Thai – FOAM EM RSS

Ear disorders

Otalgia

Primary otalgia(auricular หรือ periauricular disease) ได้แก่ trauma (+ FB, cerumen impaction), tumors (+ cholesteatoma), infection, nerve (trigeminal neuralgia, Ramsay Hunt syndrome, great auricular neuralgia)
Referred pain(มี sensory innervation ร่วมกัน ผ่าน CN V, VII, IX, X, cervical plexus) ได้แก่ หู (Eustachian tube dysfunction), กราม (TM joint), ฟัน (caries, abscess, malocclusion, bruxism), จมูก (sinusitis, septum deviation), ปาก (tonsillitis, abscess, tumor), คอ (FB, thyroid, tumor)

Tinnitus

Objective tinnitus(คนตรวจอาจได้ยินด้วย) ได้แก่ vascular (AVM, bruits), mechanical (enlarged Eustachian tube, palatal myoclonus, stapedial muscle spasm)
Subjective tinnitus พบบ่อยกว่า ส่วนใหญ่อายุ 40-70 ปี เชื่อว่าเกิดจากการเสียหายของ cochlear hair cells และมียาที่สัมพันธ์กับภาวะนี้ (และอาจทำให้เกิด hearing loss) เช่น loop diuretic, salicylates, NSAIDs, ATB (AG, erythromycin, vancomycin), CMT, topical agents; Tx: refer ENT, antidepressants

Sudden hearing loss(เกิดภายใน 3 วัน)

ตรวจแยก conductive และ sensorineural hearing loss ออกจากกันโดยตรวจ Weber test (วาง tuning fork กลางหน้าผาก ข้างที่ได้ยินมากกว่าแสดงว่า conductive loss ด้านนั้น หรือ sensorineural loss ด้านตรงข้าม) และ Rinne test (วาง tuning fork ที่ mastoid bone เมื่อรู้สึกหยุดสั่นให้มาไว้หน้าหู ปกติจะได้ยินต่อ ถ้าไม่ได้ยินแสดงว่ามี conductive loss)

Conductive hearing loss (external ear, TM, ossicles) มีโอกาสเป็น reversible cause สูง เช่น otitis media, serous otitis, cerumen impaction
Sensorineural hearing loss(cochlea, auditory nerve, central auditory processing) สาเหตุ เช่น idiopathic (70%), trauma, tumor, infection ,otologic (Meniere’s disease [+ tinnitus, vertigo], drug [ดู tinnitus]), vascular (CVA, neurovascular, ICH); ในรายที่ severe loss และมี vertigo ร่วมด้วย มักจะพยากรณ์โรคไม่ดี

Tx: ในรายที่ตรวจร่างกายไม่พบสาเหตุ ให้ consult ENT; idiopathic cause ให้ prednisolone 60 mg PO OD x 7-14 วัน + F/U ภายใน 2 สัปดาห์

Acute diffuse otitis externa

Tx:

ล้างหู (เฉพาะ TM intact) ใช้ hydrogen peroxide (3% ผสมน้ำอุ่นเท่าตัว) หรือ saline irrigation หรือ gentle suction
Topical agents ได้แก่ 0.3% ofloxacin, 0.3% ciprofloxacin + 0.1%dexamethasone, 2% acetic acid (เฉพาะ TM intact); หยอดทิ้งไว้ 3 นาที ถ้า ear canal บวมมาก ให้ใส่ commercial ear wick
PO ATB เฉพาะในรายที่มีไข้ หรือมี periauricular extension (malignant otitis externa)
แนะนำไม่ให้น้ำเข้าหู เช่น ใส่ ear plug ว่ายน้ำ ใช้เครื่องเป่าผมเป่า ear canal ให้แห้ง ไม่ใช้ไม้พันสำลีแคะหู
ในรายที่เป็น otomycosis ใช้ 1% clotrimazole solution หรือ fluconazole 200 mg PO single dose then 100 mg OD x 3-5 วัน; ในรายที่เป็น Aspergillus ใช้ voriconazole 4 mg/kg PO BID

Malignant otitis externa

คือ การที่ infection ลามออกไปนอก ear canal เช่น pinna, soft tissue, skull base (skull-based osteomyelitis)
สงสัยในรายที่ได้ topical treatment แต่ยังมี persistent otitis externa 2-3 สัปดาห์ มาด้วย otalgia, external auditory canal edema with otorrhea, อาจมี granulation tissue
ตรวจดู extension ได้แก่ pinna, parotid, TMJ, masseter muscle (trismus), cranial nerve (มักเริ่มจาก CN VII แล้วกระจายไป CN IX, X, XI), อาจมี lateral/sigmoid sinus thrombosis และ meningitis ได้

Ix: head CT, MRI

Tx:

IV ATB ในเด็กให้ imipenem; ผู้ใหญ่ให้ aminoglycoside + antipseudomonal penicillin (Tazocin) หรือ cephalosporin (cefepime) หรือ quinolone (ciprofloxacin); ถ้าเป็น fungal infection ให้ voriconazole 6 mg/kg q 12 h
ใน early infection อาจให้ PO quinolones

Otitis media ดูเรื่อง Pediatric: ear emergencies

Acute OM จะสัมพันธ์กับ infection; ส่วน OM with effusion ในผู้ใหญ่จะสัมพันธ์กับ acute/chronic sinusitis, smoking-induced nasopharyngeal lymphoid hyperplasia, adult-onset adenoidal hypertrophy, head-neck tumor (nasopharyngeal carcinomas), GRED
Acute OM มาด้วยอาการ URI นำมาก่อน แล้วตามด้วย otalgia, +/- fever, otorrhea, hearing loss; ตรวจพบ TM retracted หรือ bulging, TM inflammation หรือเห็นเป็น middle-ear fluid สีขาว เหลือง; pneumatic otoscopy เห็น TM impaired mobility; ตรวจ CN VII เสมอ เพราะอยู่ใกล้กับ middle ear
OM with effusion อาจมาด้วย ear discomfort, fullness หรือ decrease hearing; ตรวจพบ middle-ear effusion โดยไม่ค่อยมี inflammation; อาจตรวจพบโรคร่วม เช่น sinusitis, enlarged adenoid (หลัง uvula), อาการของ reflux

Tx:

Amoxicillin (> 40 kg) 875-1000 mg PO q 12 h x 7-10 วัน (หรือ augmentin, cefdinir, cefpodoxime); ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลัง 72 ชั่วโมง พิจารณาเปลี่ยนเป็น augmentin, levofloxacin, moxifloxacin
Pain control: paracetamol, NSAIDs, nacrotics; อาจให้ antipyrine/benzocaine otic ear drop
OM with effusion ให้ PO ATB x 3 สัปดาห์ +/- prednisolone และรักษา GERD ถ้ามีอาการร่วมด้วย; F/U ติดตามอาการ เพราะในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจมี occult tumor
Consult ENT ในรายที่มี complication หรือ sepsis

Complications

Intratemporal complication เช่น TM perforation มักหายใน 1 สัปดาห์; acute serous labyrinthitis, CN VII palsy
Acute mastoiditis เชื้อกระจายผ่านไปทาง aditus ad antrum มีอาการ postauricular erythema, swelling, tender, pinna protrusion; Ix: head CT with contrast; Tx: IV ATB (ceftriaxone, levofloxacin; ถ้า recurrent ให้ tazocin, vancomycin), tympanocentesis, myringotomy
Cholesteatoma: มักจะ infected อาจมี intracranial extension; Tx: consult ENT
Intracranial complications มักพบใน chronic OM ได้แก่ meningitis, brain abscess
Lateral sinus thrombosis กระจายต่อจาก mastoid เกิดจาก reactive thrombophlebitis มีอาการ headache, papilledema, CN VI palsy, vertigo; Ix: angiography with venous phase, MRI; Tx: IV ceftriaxone + metronidazle

Bullous myringitis

มี bulla formation ที่ TM และ deep external auditory canal เป็น severe manifestation ของ typical organisms ของ OM
มีอาการ severe otalgia, อาจมี otorrhea ชั่วครู่ (ruptured bullae); Tx: เหมือน acute OM

Ear hematoma

Tx:

ทำ local anesthesia
Semicircular incision เพื่อ drain hematoma ในแนวของ inner curvature ของ helix หรือ anthelix (มีผลการ cosmetic น้อย); suction หรือ curettage hematoma แล้ว suture
Compressive dressing อาจวาง dental roll ที่ทา ATB ointment ตรงตำแหน่ง resutured site แล้วเย็บ through-and-through suture ไว้กับ dental roll อีกด้านหนึ่ง นัด F/U 24 ชั่วโมง

Ear foreign bodies

Tx:

ถ้าเป็นสิ่งมีชีวิต ใช้ 2% lidocaine solution หรือ viscous lidocaine (ได้ทั้ง paralyzed และ topical anesthesia)
Remove FB อาจใช้ cerumen loops/scoops, right-angle hook, alligator forceps
Small particle เช่น sand, cerumen อาจ irrigation ด้วย room-temperature water; ห้ามทำกับ organic matter
Topical ATB ในรายที่มี serious cutaneous damage หรือเป็น organic material หรือมี local inflammation

Cerumen impaction

Tx:

อาจใช้ cerumen loop/scoops หรือหยอดด้วย half-strength hydrogen peroxide, sodium bicarbonate, mineral oil หรือผลิตภัณฑ์อื่นๆ ทิ้งไว้ 30 นาที เพื่อให้ cerumen นิ่มลง
Irrigation ใช้ body-temperature irrigant และ 18-gauge IV catheter (หรือ butterfly infusion catheter) + syringe (20 mL) ใส่เข้าไปใน external third ฉีดไปทาง superior portion ของ ear canal (ฉีดไปที่ wall ไม่ฉีดไปที่ TM)

Complication เช่น perforation จะมีอาการ sudden hearing loss, severe otalgia หรือ vertigo ให้ analgesia และ F/U ENT ใน 1-2 สัปดาห์ ไม่ต้องให้ ATB prophylaxis; ในรายที่สงสัย ossicular injury ให้ emergency consult ENT

Tympanic membrane perforation

เกิดได้จาก middle ear infection หรือ trauma (barotrauma, blunt/penetrating/acoustic trauma); มีอาการ otalgia, hearing loss, อาจมี transient vertigo/tinnitus

Tx:

ส่วนใหญ่หายเอง; นัด F/U ENT ตรวจ audiogram; ป้องกันไม่ให้น้ำเข้าหู ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
Perforations ที่ posterosuperior quadrant หรือ penetrating trauma มีโอกาสเกิด ossicular chain damage ให้ F/U ENT ภายใน 24 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Ear disorders appeared first on FOAM EM RSS.

Face, Jaw emergencies

Facial lesions

Cellulitis, erysipelas, impetigo: ดูเรื่อง soft tissue infections และ pediatric rash; Tx PO ATB ได้แก่ dicloxacillin, cephalexin, amoxicillin-clavulanate x 7-14 วัน; ในรายที่สงสัย MRSA (50% ของ bullous erysipelas) ให้ trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, doxycycline
DDx

Infection: viral exanthema, parotitis, NF, cutaneous anthrax (black eschar), herpes zoster, malignant otitis externa
Trauma: soft tissue contusion, burn
Inflammatory: insect envenomation (แดง บวมเยอะ), apical abscess with secondary buccal swelling (ดู gingiva), contact dermatitis (MP, itchy rash)
Immunologic: SLE, angioneurotic edema, vancomycin flushing reaction

Salivary gland infections

Viral parotitis (mumps): พบบ่อยในเด็กอายุ < 15 ปี ติดต่อทาง airborne droplet จะ incubate ใน upper respiratory tract 2-3 สัปดาห์ แล้วกระจายไป systemic อาจมีอาการไข้ ไม่สบาย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ เบื่ออาหาร 3-5 วัน (viremia); มี unilateral > bilateral swelling, painful parotid gland; Tx: รักษาตามอาการ หายใน 1-5 วัน แต่จะแพร่เชื้ออยู่ 9 วันนับจากที่เริ่มมี parotid swelling; complications ได้แก่ unilateralorchitis (มักอายุ > 8 ปี พบ 20-30%), oophorotis (5%), อื่นๆ เช่น mastitis, pancreatitis, aseptic meningitis, sensorineural hearing loss, myocarditis, polyarthritis, hemolytic anemia, thrombocytopenia
DDx

Infections: buccal cellulitis, suppurative parotitis (pus จาก Stensen’s duct), masseter space abscess (trismus, postero-inferior facial swelling), tuberculosis (chronic crusting plaques)
Immunologic: Sjogren’s syndrome (ผิว ปาก ตาแห้ง), SLE, sarcoidosis
อื่นๆ: tumor, sialolithiasis, nutrition disorders, toxic exposures, DM, phenothiazines, pregnancy, obesity

Suppurative parotitis

มักเกิดในคนที่ salivary flow ไม่ดีหรือน้อยลง เช่น dehydration, sialolithiasis, tumors, strictures, medication (diuretics, antihistamines, TCA, phenothiazine, β-blockers, barbiturates), HIV, Sjogren’s syndrome
มีอาการแดง ปวดอย่างรวดเร็ว มี pus ไหลออกจาก Stensen’s duct มักมีไข้ และ trismus
Ix: pus C/S; CT/US ในรายที่สงสัย abscess
Tx: hydration, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว); PO ATB (amoxicillin-clavulanate, clindamycin, cephalexin + metronidazole) x 10-14 วัน; หรือ IV ATB (ampicillin-sulbactam, vancomycin + metronidazole) ในรายที่มี trismus, systemic illness, immunocompromised; ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง ทำ surgical drainage

Sialolithiasis

มักเกิดอาการในผู้ชายอายุ 30-60 ปี ส่วนใหญ่ที่ submandibular gland
มีอาการปวด บวม (คล้าย parotitis) ปกติจะเป็นข้างเดียว ปวดแบบ colicky และถูกกระตุ้นด้วยอาหาร อาจคลำพบ stone ภายใน duct
Ix: intra-oral film, bedside US; thin-cut CT ในกรณีที่สงสัย abscess
Tx: analgesics, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว), ถ้าคลำได้ stone อาจรีดออกมา, ATB ถ้ามี concurrent infection

Masticator space infection

ประกอบด้วย 4 potential space ได้แก่ submasseteric, superficial temporal, deep temporal, pterygomandibular space โดยแต่ละอันจะเชื่อมต่อกัน เชื้ออาจเข้ามาจาก dental infections, trauma, surgery หรือ injections
มีอาการหน้าปวด บวม แดง และ trismus; submasseteric space จะบวมที่ posterior-inferior + mild-moderate trismus; temporal space จะบวมที่ temporalis muscle + trismus; pterygomandibular space จะไม่บวม แต่มี trismus; อาการอื่นๆ เช่น ไข้ ไม่สบาย ขาดน้ำ กลืนลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน
DDx: ดูเรื่อง salivary gland infections
Ix: US (ดู abscess, lymphadenitis, internal jugular thrombosis); CT (ดู extension ของ abscess); MRI (ถ้าสงสัย infection ที่ skull base)
Tx: ABC, IV ATB ทันที (clindamycin, ampicillin-sulbactam, cefoxitin, penicillin + metronidazole) x 10-14 วัน, consult ENT

TMJ disorders

TMJ dysfunction มักมาด้วยอาการ ปวดที่ TMJ เวลาเคี้ยว ปวดที่ muscles of mastication (อาจปวดที่ temporalis, sternocleidomastoid, splenius capitis, trapezius); ตรวจคลำดู tender area, ดู ROM
DDx: mandible fracture/dislocation, odontogenic pain (abscess, caries, trauma), otogenic pain (otitis media, otitis externa, FB), temporal arteritis
Tx: NSAIDs, soft food diet, consult dentist/maxillofacial surgeon

Trigeminal neuralgia (tic douleureux)

มาด้วยอาการปวดตาม CN V distribution เป็นแบบ severe unilateral pain ทันทีทันใด ไม่กี่วินาที ระหว่างนั้นจะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
แบ่งออกเป็น classic trigeminal neuralgia (idiopathic หรือ microvascular compression) และ secondary/symptomatic trigeminal neuralgia (tumor, multiple sclerosis, structural abnormality)
Tx: CBZ 100 mg PO BID titrate, นัด F/U neurologist

Bell’s palsy

มาด้วย unilateral upper และ lower facial paralysis, posterior auricular pain, decrease tearing, hyperacusis (ไวต่อเสียงมากกว่าปกติ), otalgia มีอาการทันทีทันใด เป็นมากสุดที่ 48 ชั่วโมง
DDx: stroke, Ramsay Hunt syndrome (cranial herpes zoster), Guillain-Barre syndrome (finger dysesthesia, proximal muscle weakness (leg), facial droop, diplopia, dysarthria, dysphagia, ophthalmoplegia, pupillary disturbance)
Tx: prednisolone 1 mg/kg (up to 60 mg/d) x 6 วัน + taper 10 วัน; antiviral (controversy), ocular lubricant, อาจต้องใช้เทปปิดตาเวลานอน เพื่อป้องกัน corneal abrasion

Mandibular dislocation

มาด้วยอาการปวดรุนแรง พูด กลืนลำบาก หรือสบฟันผิดปกติ ตรวจฟัน (หัก โยก) และ sensory บริเวณคาง ปาก แบ่งประเภทของ dislocation ออกเป็น

Anterior dislocation พบบ่อยที่สุด เกิดขณะที่อ้าปากกว้างๆ จะปวดหน้าต่อ tragus กรามจะยื่นมาด้านหน้า คลำได้ preauricular depression; ถ้าเป็น unilateral dislocation กรามจะเบี้ยวออกจากด้านที่มี dislocation
Posterior dislocation(rare) เกิดจากการกระแทกโดยตรง ให้ตรวจ external auditory canal (condylar head ยื่นเข้าไป) และตรวจการได้ยินเป็น baseline
Lateral dislocation สัมพันธ์กับ mandibular fracture จะคลำ condylar head ได้ที่ temporal space
Superior dislocations เกิดการกระแทกในขณะที่ partially open mouth ทำให้ condyle head เคลื่อนขึ้นบน

DDx: mandibular fracture, traumatic hemarthrosis, acute closed locking of TMJ meniscus, TMJ dysfunction
Ix: Panoramic view ใน traumatic dislocation; CT เพื่อ R/O intracranial injury โดยเฉพาะใน superior dislocation

Tx: Anterior TMJ dislocation

Common method

ฉีด 2% lidocaine 2 mL ด้วย 21-guage needle หน้าต่อ tragus (preauricular depression) หรือทำ procedural sedation
ให้ผู้ป่วยนั่งและศีรษะพิงกับเก้าอี้/กำแพง (หรือให้นอนก็ได้)
ยืนหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย ใช้นิ้วโป้งกดบริเวณ mandibular molars ทั้งสองข้าง กด downward + backward (เข้าหาผู้ป่วย)
เสริม: อาจใช้นิ้วโป้งช่วยดัน condylar head ด้านที่ dislocation ลงจากด้านนอกร่วมด้วย

Wrist pivot method: ใช้นิ้วโป้งดันใต้คางขึ้น ใช้นิ้วที่เหลือจับ body of mandible กดลง
Gag reflex approach: ใช้ไม้กดลิ้นกระตุ้น soft palate จะทำให้เกิด muscle relaxation และ mandible เคลื่อนลงล่าง ทำให้ condyle relocation ได้
หลัง relocation, ให้ NSAIDs, กิน soft diet, ระวังไม่อ้าปากกว้างเกิน 2 cm x 2 สัปดาห์, ถ้าหาวให้เอามือประคองใต้กราม; F/U maxillofacial surgeon ในบางรายอาจต้องทำ intermaxillary fixation

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Face, Jaw emergencies appeared first on FOAM EM RSS.

Basic SICU part 1

ICU daily round

Case…/Problem list...
เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมง
Head-to-Toe (Hx, PE, Ix, Tx)

NS: ซึม/ตื่นดี; neuro exam, RASS score; CT scan
CVS: เหนื่อย แน่นหน้าอก ใจสั่น; BP, MAP, HR, CVP, CHF, valvular, effusion; ECG, echo
RS : ไอ หอบ เสมหะ; wheezing; CXR, ABG, ventilator setting; bronchodilator
Renal/metabolic: urine output; Cr, electrolytes, iCa, Mg , PO₄, ABG (acid-base)
GI: ปวดท้อง ท้องอืด ถ่าย; NG content, abd exam, PR; stool exam, abd x-ray, LFTs
Infectious: ไข้; WBC, culture & sensitivity, current ATB
Hemato: CBC, PT, aPTT, fibrinogen; blood products
Nutrition: enteral, TPN, calories, protein
Endocrine: glucose, insulin, serum osmole
Psychosocial: anxiety, depression, psychosis, suicide; DNR order
ท่อ สาย ยา: ETT (size, position), NG (ENT exam), catheters position; review medication

Respiratory systems

Ventilator setting

Mode: ตั้ง assist control ก่อน ถ้าตั้ง assist control แล้วหายใจเร็วให้ใช้ SIMV แทน
PCV จะรู้สึกสบายกว่า VCV หรือตั้งแบบรวม PRVC (pressure-regulated volume control)
TV = 8 mL/kg แล้วค่อยๆลดเหลือ 6 mL/kg ใน 2 ชั่วโมง โดย monitor peak alveolar pressure ให้ < 30 cm H₂O (ใน VCV คือ end-inspiratory occlusion pressure หรือ “plateau pressure” [กด hold inspiration 3 sec] หรือใน PCV คือ end-inspiratory airway pressure)
Inspiratory flow rate 60 L/min และเพิ่มขึ้นในรายที่ high MV
I:E > 1:2
ตั้ง RR ให้ได้เท่ากับ MV ก่อนใส่ ETT แต่ < 35 breaths/min หรือ ถ้าหายใจเอง ให้ตั้งน้อยกว่าที่ผู้ป่วย trigger เล็กน้อย แล้วอีก 30 นาทีค่อยดู PaCO₂ อีกครั้ง ถ้าหายใจเร็วมากและมี respiratory alkalosis หรือ occult PEEP ให้เปลี่ยนเป็น SIMV
PEEP = 5 ปรับเพิ่มถ้า O₂ sat < 90% และ FiO₂ > 0.6
ตรวจ occult PEEP โดยดูจาก flow waveforms ช่วง expiration จะไม่กลับสู่ baseline แก้ไขโดยเพิ่ม I:E ratio ถ้าไม่สำเร็จให้ใส่ PEEP เพิ่มให้น้อยกว่า occult PEEP เล็กน้อย

**SIMV ไม่แนะนำใน respiratory weakness, Lt heart failure

Lung protective ventilation ใน ARDS (และน่าจะมีประโยชน์ในทุกรายที่ต้องการ PPV)

คำนวณ predicted BW = 50 (45.5 ในผู้หญิง) + [2.3 x (height in inches - 60)]
ตั้ง TV = 8 mL/kg
ตั้ง RR เท่ากับ baseline MV แต่ < 35 breath/min
ตั้ง PEEP = 5
FiO₂ น้อยที่สุดที่ให้ O₂ sat 88-95% [พิจารณาเพิ่ม PEEP ถ้าต้องใช้ FiO₂ > 0.5]
ค่อยๆลด TV ทีละ 1 mL/kg q 1-2 h จนเท่ากับ 6 mL/kg
เมื่อ TV = 6 mL/kg ให้วัด plateau pressure ถ้า Ppl > 30 ให้ลด TV ลงทีละ 1 mL/kg แต่ไม่เกิน 4 mL/kg
วัด ABG ถ้า pH < 7.3 ให้เพิ่ม RR (จน RR 35 หรือ PaCO₂ < 25); ถ้า pH < 7.15 และ RR 35 ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg จน pH > 7.15

Artificial airway care

พิจารณาทำ percutaneous dilatational tracheostomy หลังจาก ETT 7-10 วัน ถ้ามีโอกาส extubation น้อยในสัปดาห์ต่อมา
Accidental decannulation หลังทำ tracheostomy ภายใน 3 วัน (stoma tract จะ mature ใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์) ให้ใส่ ETT ก่อนที่จะ reinsertion
Cuff inflation ค่อยๆ titrate air จนไม่มี air leak และควรให้ cuff pressure < 25 mmHg
Cuff leaks จาก ETT ให้เปลี่ยนมาบีบ ambulatory bag แทน แล้ว confirm ตำแหน่ง ETT ถ้า ETT เลื่อนออก ให้ deflate แล้วเลื่อนเข้า ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยน ETT ใหม่ (หรือใช้ fiber-optic)
Cuff leaks จาก tracheotomy ค่อยๆเพิ่ม air ถ้าไม่สำเร็จหรือ cuff pressure > 25 ให้เปลี่ยน size TT ให้ใหญ่ขึ้น
Secretion obstruction ใช้ 10% หรือ 20% NAC 2 mL + NSS 2 mL ฉีดเข้าไปใน trachea + suction then BID-TID x 1-2 วัน

VAP

Prevention ได้แก่ oral decontamination (ดูด้านล่าง), no routine suction, specialized ETT with continuous suction in subglottic region
Dx (NHSN)

หลังจากที่อาการ stable 2 วัน แล้วมี oxygenation แย่ลง โดยดูจาก increase FiO₂ > 0.2 x 2 วัน หรือ increase PEEP > 3 x 2 วัน
หลังใช้ mechanical ventilator > 3 วัน และภายใน 2 วันหลังจากที่ oxygenation แย่ลงมี T > 38^oC หรือ < 36^oC ร่วมกับ WBC > 12,000 หรือ < 4,000
มี purulent sputum (> 25 neutrophils, < 10 squamous cells/LPF) + positive culture (ยกเว้น normal flora, Candida, coagulase negative Stap, Enterococcus) หรือ positive pleural fluid C/S หรือ lung histopathology หรือ positive Legionella/influenza/adenovirus/RSV/human metapneumovirus/coronavirus

แนะนำ Quantitative tracheal aspirate (high spec; qualitative C/S high sensitivity ใช้ exclude ได้); Nonbronchoscopic BAL (20 mL sterile saline with > 1 mL aspiration)

Empiric Tx: Tazocin หรือ cabapenam หรือ ceftazidime หรือ cefepime + vancomycin หรือ linezolid x 8 d

Weaning

Daily screening เกณฑ์การทำ Spontaneous Breathing Trial

PaO₂/FiO₂ > 150-200 mmHg + FiO2 < 0.5 + PEEP < 8 mmH₂O
PaCO₂ normal หรือเท่ากับ baseline
มี inspiratory effort
No MI, HR < 140 beats/min, BP adequate +/- minimal vasopressors
GCS > 13, arousable
No fever, No significant electrolytes abnormality

Spontaneous Breathing Trial (SBT) เมื่อครบเกณฑ์ข้างต้น ทำได้ 2 วิธี

Pressure support ให้ low PS ~ 5 cmH₂O
T-piece โดยต้องให้ O₂ flow > inspiratory flow rate

หลังจาก SBT 1-2 นาที ให้วัด weaning parameters ที่บอกว่ามีโอกาสสำเร็จ ได้แก่ TV 4-6 mL/kg, RR 30-38 bpm, RR/TV 60-105 bpm/L, maximum inspiratory pressure -15 to -30 cmH₂O

Fail weaning:

Respiratory distress (agitation, diaphoresis, use of accessory muscle)
Respiratory weakness (paradoxical inward abdominal wall during inspiration) SpO2 < 90%, SBP > 90 หรือ > 180; HR > 140/min, agitation, coma
Inadequate gas exchange/systemic oxygenation เช่นดูจาก O₂ saturation, PaO₂/FiO₂ ratio, PaCO₂, ScvO₂, etc.

**rapid breathing ระหว่าง SBT ต้องแยกระหว่าง anxiety (TV เพิ่ม -> ให้ sedative เช่น opioid) และ ventilator failure (TV ลด)

หาสาเหตุของ fail weaning ได้แก่

Cardiac dysfunction (40%) ทำ cardiac US ระหว่าง SBT, decrease ScvO₂, increase BNP); Tx: CPAP
Respiratory muscle weakness (ไม่ชัดเจนว่าจริงๆแล้วมีบทบาทมากเพียงใด) เช่น critical illness neuromyopathy; Mg, PO₄ depletion); ตรวจ PI_max, diaphragm US ระหว่าง SBT; Tx promote patient trigger ventilation, physical rehabilitation

ถ้าทนต่อ SBT ได้ 2 ชั่วโมง (นานกว่านี้ในคนที่ on ventilator มานานๆ [> 3 สัปดาห์]) ก็สามารถ extubation ได้

Extubation

Cough strength: ถือแผ่นกระดาษ 1–2 cm จากปลาย ETT แล้วให้ไอ ถ้าเปียกแสดงว่าไอได้แรงพอ
Cuff leak test: ถ้าไม่มี air leak แสดงว่า high risk UAO (laryngeal edema)
Pretreatment (ลด reintubation 50%): Methylprednisolone 20 mg IV q 4 h x 3 dose โดย dose แรกก่อน extubation 12 ชั่วโมง
Remove ETT ช่วง deep inspiration
CPAP/BiPAP หลัง extubation ทันทีในรายที่เสี่ยงต่อ laryngeal edema

Post extubation stridor (30 min – 2 h)

1% epinephrine 2.5 mL NB

Hematologic

RBC Transfusion

Transfusion trigger: ดีสุดคือดูจาก oxygen extraction (SaO₂-ScvO₂) ลดลงเข้าใกล้ 50%; พิจารณาให้ถ้า Hb < 7 ใน critically ill ที่ on mechanical ventilation, resuscitated trauma, stable cardiac disease; Hb < 8 ใน ACS; Healthy adult Hb < 5

***การให้ RBC transfusion ไม่ช่วยเพิ่ม tissue oxygenation แต่เพิ่มโอกาสเกิด nosocomial infection

PRC, LPB (สำหรับ febrile non-hemolytic transfusion reaction), washed RBCs (Hx hypersensitivity reactions, IgA deficiency); 1 unit (~ 350 mL) เพิ่ม Hb ~ 1
Infusion < 2 h/unit ใน hemodynamic stable pt
Acute hemolytic reactions (fever, dyspnea, chest pain, LBP, hypotension): STOP transfusion, confirm ส่งเลือดไป blood bank (ตรวจ blood free hemoglobin), direct Coomb’s test, Tx as septic shock
Febrile non-hemolytic reaction (T เพิ่ม > 1^oC ตั้งแต่ 1-6 h): r/o hemolytic, donor blood G/S+C/S, no Tx
Hypersensitivity reactions (urticaria, anaphylaxis): CPM IV, Tx as anaphylaxis, test IgA deficiency
TRALI (ARDS ตั้งแต่ 0-1 h): Tx as ARDS

Platelet

Thrombocytopenia สาเหตุเช่น pseudo- (เห็น plt clumped, ให้เปลี่ยนจาก EDTA เป็น citrate หรือ heparin แทน); sepsis, drug-induced, DIC, TTP, HUS, HELLP
HIT (plt 50,000-150,000): Dx ตรวจ ELISA หา plt factor 4-heparin complex Ab; Tx ให้ Direct thrombin inhibitor (argatroban, lepirudin) ทันที ถึงแม้ว่าจะยังไม่มี thrombosis (DVT, PE, limb ischemia, stroke, AMI) จนกระทั่ง plt > 150,000; start warfarin < 5 mg เมื่อ plt > 150,000
MAHA (DIC, TTP, HELLP); DIC ทำให้เกิด MOF, supportive Tx; TTP ทำ plasma exchange ห้ามให้ plt
Platelet transfusion: routine leukoreduction; ABO match; เพิ่ม plt 7,000-10,000/unit (ปกติจึงให้ 5 unit) แต่ลดลง 40% ในอีก 24 h;
Threshold transfusion: active bleeding < 50,000; ICH < 100,000; no bleeding (except ecchymosis, petechial) < 10,000; Sx < 40,000; LP < 20,000; central venous < 10,000
More common SE: fever, bacteremia, hypersensitivity

Plasma transfusion

Hemostatic resuscitation ใน massive blood loss (PRC:FFP=2-3:1), keep INR < 1.5
FFP 15 mL/kg; PCC 40-45 IU/kg if INR 4-6 (เพิ่มลด 5 IU/kg ถ้า INR มากหรือน้อยกว่านี้)
Uremic bleeding (prolong bleeding time, Cr > 6): cryoprecipitate 10 unit หรือ desmopressin 30 mcg/kg SC/nasal spray
Hypofibrigenemia: cryoprocipitate 10 unit เพิ่ม serum fibrinogen 70 mg/dL

Renal/metabolic

AKI

AKIN Stage 1 (Cr เพิ่ม > 0.3 หรือ x 1.5; UO < 0.5 mL/kg/h x 8 h), stage 2 (Cr x 2-3; UO < 0.5 mL/kg/h x 12 h), stage 3 (Cr x 3 หรือ Cr > 4 + เพิ่ม > 0.5 mg/dL; UO < 0.5 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h)
Dx: US r/o post-renal, low cardiac output, hypovolemia; spot urine Na (pre-renal < 20; intrinsic renal > 40 [ยกเว้นใน prerenal ที่ใช้ diuretic หรือ CKD]) หรือ FENa
Tx: crystalloid infusion 500-1000 mL in > 30 min (colloid 300-500 mL) repeat until response (UO เพิ่ม) หรือ suspected volume overload
Stop nephrotoxic, r/o IIAP, rhabdomyolysis, sepsis; renal replacement therapy

Infectious

New-onset fever in the ICU

มีไข้จริงหรือไม่ (T > 38.3^oC หรือ > 38^oC ใน immunocompromised) [แนะนำใช้ thermistor-equipped urinary bladder catheters เพราะส่วนใหญ่ต้องใส่ urinary catheter อยู่แล้วและสามารถ continuous monitoring ได้]
Non-infectious เช่น

Early post-[major] operative fever (ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง Sx จะหายใน 24-48 ชั่วโมง)
VTE
Blood transfusion (ระหว่างหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด; platelet transfusion พบบ่อย)
Drug fever (ที่พบบ่อย เช่น amphotericin, cephalosporin, penicillin, phenytoin, procainamide, quinidine)
Drug-induced hyperthermia (malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome)
Others เช่น adrenal failure (spontaneous adrenal hemorrhage จาก anticoagulant, DIC), thyrotoxicosis, acalculous cholecystitis, iatrogenic (เช่น heated mattress)

Infectious ที่พบบ่อยเรียงลำดับ คือ

Pneumonia (โดยเฉพาะ ETT),
UTI (โดยเฉพาะ Foley’s catheter)
Blood stream infection (โดยเฉพาะ CRBSI)
Surgical site (ปกติ 5-7 วันหลัง Sx ยกเว้น necrotizing wound infections จะพบใน 2-3 วันแรก)
อื่นๆ เช่น sinusitis (โดยเฉพาะ NG), Clostridium difficile enterocolitis, skin/soft tissue, endocarditis, meningitis (neurosurgery), SBP (cirrhosis)

ถ้า LR ของ non-infectious ต่ำให้ w/u ดังนี้ H/C (20 mL in aerobic, 10 mL in anaerobic) x 2-3 set; U/C
ถ้า LR ของ infectious สูง ให้ empirical ATB: (carbapenam หรือ Tazocin หรือ cefepime) + vancomycin (ถ้าสงสัย CRBSI) + fluconazole (ถ้าให้ ATB มา 3 วันแล้วและเสี่ยงต่อ disseminated candidiasis (long stay, recent ATB, immunocompromised, multiple candida colonization site)
No paracetamol/cool blanket ยกเว้น หลัง cardiac arrest, ischemic stroke, +/- > 40^oC

Gastrointestinal

Stress-ulcer prophylaxis

เกณฑ์การให้

Mechanical ventilation > 48 h
Coagulopathy (plt < 50000; INR > 2; PTT x 2 control)
Burn > 30% BSA
Shock
Severe sepsis
Multiple trauma
Traumatic brain & spinal cord injury
Renal failure
Steroid therapy

Treatment

Total enteral nutrition หรือ
H₂ blocker ได้แก่ ranitidine 50 mg IV q 8 h; famotidine 20 mg IV q 12 h; PPI [omeprazole 20 mg IV OD, lansoprazole 30 mg IV OD, pantoprazole 40 mg IV OD] ไม่ดีกว่า แต่เพิ่ม pneumonia, clostridium difficile enterocolitis); หรืออาจให้
sucralfate 1 gm PO q 6 h

Selective Oral Decontamination (SOD) สำหรับ ventilator dependent ช่วยลด pneumonia มี 2 สูตร

A mixture of 2% gentamicin + 2% colistin + 2% vancomycin ใน Orabase gel (เตรียมโดยเภสัชกร) ใช้นิ้วป้ายที่ buccal mucosa ทุก 6 ชั่วโมงจน extubation
Chlorhexidine (ประสิทธิภาพต่ำกว่า ได้แต่ gram-positive)

Selective digestive decontamination (SDD) สำหรับ ventilator dependent ที่จะอยู่ ICU > 72 ชั่วโมง ช่วยลด bacteremia โดยเริ่มให้ตั้งแต่วันแรก

Oral cavity: A paste containing 2% polymyxin + 2% tobramycin + 2% amphotericin ป้ายภายในปากทุก 6 ชั่วโมง
GI tract: A 10-mL solution containing 100 mg polymyxin E + 80 mg tobramycin + 500 mg amphotericin ให้ทาง NG ทุก 6 ชั่วโมง
Systemic: cefuroxime 1.5 grams IV q 8 h x 4 วันแรก

Nutrition

Feeding regimen

คำนวณ daily energy expenditure หรือ Resting energy expenditure (Kcal/d) = 25 x BW หรือ adjust BW ถ้า > 125% ของ ideal BW โดย adjusted BW = [(actual-ideal) x 0.25] + ideal BW
Protein (g/d) = 1.2-1.6 x BW (ในคนปกติต้องการ 0.8-1 g/kg)
เลือก feeding formula: Standard formula (1-1.5 kcal/mL) และคำนวณ kcal ต่อวัน เท่ากับกี่ mL/h
คำนวณกลับว่าได้ protein พอหรือไม่ feeding volume (L/d) x protein (g/d) ถ้าได้ไม่พอให้ add protein ไปเพิ่ม
เริ่มให้ 10-20 mL/h ค่อยๆเพิ่มจนได้ rate ที่ต้องการใน 6 -8 h
หัก calorie จาก propofol 1 kcal/ml; 5%dextose 170 g/L x 3.4 kcal/g
ในคนที่สำลักพิจารณาใส่ duodenal tube, metoclopramide 10 mg PO q 6 h หรือ erythromycin 200 mg IV q 12 h, ยกหัวสูง
ไม่ต้องหยุด feed ถ้า residual volume < 500 mL
ป้องกัน tube ตันโดย feed water 30 mL q 4 h, 10 mL หลัง feed ยา

TPN

คำนวณ calories และ protein ที่ต้องการต่อวัน (ดูด้านบน)
เลือก dextrose-amino acid mixture “A10D50” (50%dextose 500 mL ผสม 10% amino acids 500 mL = 5% amino acid (50g/L) + 25%dextose (250g/L)) คำนวณปริมาตรเท่ากับ protein ที่ต้องการ gm/d หารด้วย 50 gm/L ของ amino acid ใน TPN = Liters/day แล้วคิด rate mL/h
เอา calories ที่ต้องการต่อวัน ลบออกจาก calories ที่จะได้จาก dextrose = TPN volume L/d x 250 g/L x 3.4 kcal/g = kcal/d
ยังขาด calories เท่าไหร่ ให้ใช้ 10%intralipid (1 kcal/mL) ให้ rate < 50 mL/h
ผสม electrolytes, vitamin (MTV 1 vial), trace element (multitrace-5) ตามต้องการ

ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven central (1900 kcal/2053 mL) osmole 1060 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 200 gm, amino acid 68 g, lipid 80 g drip in 12-24 h + addamel-N (trace element) + OMVI (MTV)

PPN (osmolality ควร < 900 mosm/L)

3% amino acid ผสม 20%dextose (จะได้ mixture 1.5%amino acid + 10%dextose; osmolality 500 mosm/L) 2.5 L/d = 850 kcal
20% intralipid 250 mL (500 kcal); total calories จะได้ 1,350 cal/d ~ 25 kcal/kg ใน BW 55 kg

ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven peripheral (1000 kcal/1440 mL) osmole 750 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 97 g, amino acid 34 g, lipid 51 g drip in 12-24 h

Others

VTE prophylaxis

Hip/knee surgery, acute medical illness, major trauma: LMWH
Head/spinal cord sx, major abdominal sx, thoracic sx; cardiac sx + complication: LMWH + IPC
ภาวะข้างต้น + active bleeding; craniotomy: Intermittent pneumatic compression (IPC)

LMWH ได้แก่ Enoxaparin 40 mg SC OD หรือ 30 mg SC q 12 h หรือ 0.5 mg/kg SC OD (BMI > 40) หรือ 30 mg SC OD (CCr < 30); Dalteparin 2500 unit SC OD (ห้ามให้ใน renal failure)

Pain

ประเมิน pain score (keep < 3) หรือ Behavioral Pain Scale (BPS keep < 5)
ดีที่สุด คือ Patient-Controlled Analgesia (PCA): Mo bolus 0.5-3 mg lockout interval 10-20 min; fentanyl bolus 15-75 mcg lockout interval 3-10 min
Mo 2-4 mg IV q 1-2 h หรือ drip 2-30 mg/h; Fentanyl 0.35-0.5 mcg/kg q 0.5-1 h หรือ drip 0.7-10 mcg/kg/h (แนะนำใน renal failure); Remifetanil 1.5 mcg/kg หรือ drip 0.5-15 mcg/kg/h (duration < 10 min แนะนำในรายที่ต้องประเมิน cerebral function)
Non-opioid: paracetamol, NSAIDs, gabapentin 600 mg PO q 8 h, CBZ 100 mg PO q 6 h

Anxiety/Sedation

ประเมิน Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) keep = 0 หรือ (-1) ถึง (-2) เมื่อให้ sedation
General supportive (communication)
แนะนำ Dexmedetomidate (cooperative sedation) load 1 mcg/kg > 10 min then 0.2-0.7 mcg/kg/h ห้ามให้ใน cardiac conduct defect; HF; unstable ไม่ต้อง loading dose
ยาอื่นๆ เช่น midazolam 0.01-0.05 mg/kg loading then drip 0.02-0.1 mg/kg/h (prolonged sedation, delirium; ดีใน withdrawal symptoms), propofol, haloperidol

Trauma rehabilitation

การ consult team เน้นกลุ่ม severe TBI, SCI, amputation, complex upper limb fx, weakness

Physician: ดูองค์รวมทุกระบบ มีข้อห้ามในการทำอะไรหรือไม่
Physical Therapist: lower limb injury
Occupational Therapist: upper limb injury
Speech pathologist: difficult swallowing, cognitively impaired, speech instruction
Case manager: ดูครอบครัว สังคม การเตรียมเพื่อกลับบ้าน

Continue Reading →

The post Basic SICU part 1 appeared first on FOAM EM RSS.

Approach to orthopedic injuries

Pathophysiology

ประเภทของ fractures ได้แก่

“Common” fractures
Pathologic fractures เช่นจาก metastatic lesions, bone cyst, advanced osteoporosis
Stress fractures เกิดจากมีแรงกระทำซ้ำๆต่อกระดูก เช่น “march fracture” หรือ metatarsal shaft fracture
Salter (epiphyseal plate) fractures กระดูกหักบริเวณ physis ในวัยที่กระดูกกำลังเจริญเติบโตยาวขึ้น

Fracture healing แบ่งเป็น 3 ระยะ (ซ้อนทับกัน) ได้แก่

Inflammatory: เมื่อกระดูกหัก ทำให้เส้นเลือดเล็กๆไปเลี้ยงกระดูกส่วนปลายไม่ได้ กระดูกจะค่อยๆตาย กระตุ้นให้เกิด inflammatory response เมื่อ neutrophil, macrophage, lymphocyte เข้ามาจะหลั่ง cytokines กระตุ้นให้เกิด revascularization
Reparative: granulation tissue ซึ่งมี cell พิเศษในการสร้าง collagen, cartilage, bone จะแทรกเข้ามาในบริเวณนี้ เกิด callus รอบๆบริเวณที่หัก ส่วนปลายของกระดูกหักที่ตายไปจะถูกกำจัดออกไปโดย osteoclasts ทำให้เห็นเป็น “hairline” fracture จาก plain film
Remodeling: กระดูกจะค่อยๆกลับไปอยู่ในรูปเดิม ส่วน superfluous portions ของ callus จะถูก resorbed ส่วนกระดูกใหม่จะวางตัวในแนวของ natural line of stress กลายเป็น trabeculae

Prehospital care

Sling and Swath: ใช้ได้กับ shoulder, humerus, elbow, forearm, wrist injuries (ยกเว้น anterior shoulder dislocation ถ้ามัดแขนแนบลำตัวจะปวดมากขึ้น ให้ sling อย่างเดียว)

sling and swath

Splints ต้องสามารถดาม joint ที่อยู่เหนือและใต้ต่อบริเวณที่บาดเจ็บได้ มีหลายวิธี เช่น vacuum splints, pillow/card board splints, padded IV boards; femoral shaft fracture ใช้ winch-mechanism traction หรือทำ immobilized knee และ hip ทั้ง 2 ข้าง (มัดขา 2 ข้างด้วยกัน มัดตัวกับ backboard จาก ankles ถึง thorax และใช้ผ้าห่มรองใต้ขา เพื่อลด pressure ที่ heels)

Inflatable splint อาจใช้กับ ankle หรือ wrist injuries ได้ แต่นำมาใช้กับ humerus หรือ femur fracture ไม่ได้ เพราะ immobilized joint ที่อยู่เหนือกว่าไม่ได้; ถ้าใช้ moderate thumb pressure แล้วกดไม่บุ๋มแสดงว่าอาจจะ overinflated
Malleable aluminum splints ใช้ชั่วคราว เพราะแม้ว่าจะมี padded ก็อาจจะเกิด pressure sore ได้
Military antishock trousers อาจใช้ชั่วคราวระหว่างเคลื่อนย้ายใน pelvic ring fracture, femoral fracture ที่ไม่มี traction (โดยเฉพาะใน bilateral femoral fractures)

Reduced deformity ไม่แนะนำให้ทำใน field (เมื่อพบ fracture อาจไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าหักอยู่ก่อนหรือหักหลังทำ manipulation) ยกเว้น obvious fracture shaft ของ long bone ที่คลำ distal pulse ไม่ได้

ซักประวัติ

Mechanism of injury; บางครั้งไม่มีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน เช่น occult hip fracture (osteoporosis), occult stress fracture (metatarsal head), slipped capital epiphysis (preteen age) เพราะฉะนั้นในคนที่กดแล้วเจ็บมาก เจ็บเมื่อลงน้ำหนัก หรือเจ็บเมื่อทำ passive ROM ให้สงสัย occult fracture
AMPLE Hx, รวมถึงหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ

ตรวจร่างกาย

ดู ขยับ: สงสัย fracture/dislocation ถ้ามี deformity, loss ROM, severe pain at rest
คลำ: point tenderness, bony step-off; ตรวจเริ่มคลำจาก joint ที่เหนือกว่าจุดที่เจ็บ คลำ bone และคลำ joint ที่อยู่ต่ำกว่า เพราะตำแหน่งที่ผู้ป่วยบอกเจ็บอาจเป็น referred pain ได้
Neurovascular exam: ตรวจ peripheral nerve function (upper limb ตรวจ radial, median, ulnar; anterior shoulder dislocation ให้ตรวจ axillary, musculoskeletal nerve เพิ่ม; lower limb ตรวจ saphenous, peroneal, tibial nerve); ตรวจ circulation

Imaging

การเลือกทำ imaging ขึ้นกับกลไกการบาดเจ็บ ร่วมกับการตรวจร่างกาย ดู คลำ ขยับ
ต้องดู one joint above-one joint below; ในเด็กอาจต้อง film 2 ข้างเปรียบเทียบกัน โดยเฉพาะ elbow
การบรรยาย film: (open หรือ close) + ตำแหน่ง แบบ เลื่อน แยก สั้น งอ บิด

ตำแหน่ง?: midshalf, ระหว่าง proximal/distal thirds และ middle thirds, กี่ซม.จาก…, ถ้ามี anatomic bony reference จะเข้าใจดีกว่า(เช่น subcapital, subtrochanteric, intertrochanteric, supracondylar, olecranon, radial styloid, radial head, greater tuberosity)
แบบ?: Transverse, oblique, spiral, comminuted, segmental, torus, greenstick
เลื่อน?: displacement เท่าไหร่ ทิศไหน เช่น 50% dorsal displacement, 4 mm dorsal displacement
แยก?: separation…mm
สั้น? (shortening) impaction หรือ overriding (เห็น overlap จาก film)
งอ?: angulation บอก degree และ direction แต่การบอก direction อาจสับสนได้ อาจเข้าใจว่า direction ที่บอกเป็น apex of the angle หรือ direction ของ distal fragment ควรบอกให้จำเพาะลงไปว่าเป็น direction ของ…; direction อาจบรรยายว่า anterior/posterior, lateral/medial, radial/ulnar, dorsal/volar
บิด? (ได้จากการตรวจร่างกาย) rotational deformity มีความสำคัญใน phalanges
Fracture with dislocation/subluxation?
Salter-Harris classification? Type I, V (film อาจปกติ), II (แตกเข้า metaphysis), III (แตกเข้า joint), IV (แตกผ่านจาก metaphysis เข้า joint)

Treatment

Cold, elevation, analgesics (ไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายพอสมควรแล้ว เพราะ opioid มีประสิทธิภาพไม่มากต่ออาการปวดที่เกิดจากการขยับ), ถอดเครื่องประดับที่รัดนิ้วหรือแขนออก; NPO (ถ้าอาจต้องไปทำ surgery หรือ procedural sedation)
Fracture deformity ให้ยา sedation, ใน long bone โดยเฉพาะบริเวณ midshaft ให้ทำ longitudinal traction; ใน joint dislocations ให้ทำ imaging ก่อนเพื่อยืนยันว่าไม่มี fracture ก่อนที่จะทำ reduction
Open fractures: Irrigation & Debridement (ถ้ามี moderate-severe tissue damage ควรทำใน OR), early IV ATB ([cefazolin 1 gm หรือ ciprofloxacin] + gentamicin IV [ถ้า wound > 10 cm + severe soft tissue injury + loss of bone coverage] + penicillin หรือ metronidazole หรือ clindamycin [ถ้า contamination ด้วย plants, soil]; +/- aerobic/anaerobic wound C/S
Consult orthopedic: compartment syndrome, irreducible dislocation, circulatory compromise (แม้ว่าจะดีขึ้นแล้วหลังแก้ไข deformity), open fracture (อาจยกเว้นใน phalange), requiring surgical intervention (อย่างน้อยทางโทรศัพท์ เพื่อที่จะได้รู้ timing ในการ surgery ขึ้นกับแพทย์แต่ละคน)

Splinting

มีวัสดุหลักๆให้เลือก 2 ชนิด คือ plaster of Paris (calcium sulfate) และ fiberglass fabric รวมกับ polyurethane resin โดยวัสดุทั้ง 2 ชนิดนี้จะเกิด chemical reaction เมื่อโดนน้ำ เกิดการคายความร้อน (exothermic reaction) โดยเฉพาะน้ำร้อนจะเกิดการ set ตัวเร็ว แต่จะคายความร้อนมากจน burn ได้ ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้ใช้น้ำที่อุณหภูมิห้อง; fiberglass แม้ว่าไม่แช่น้ำก็จะแข็งตัวภายใน 10-15 นาที หลังจากโดนความชื้นในอากาศ

วิธีการ splint

Splint ต้องมีความยาวเพียงพอในการ immobilize เช่น elbow ต้อง splint จาก distal ต่อ wrist จนเกือบถึง humeral neck; ankle ต้อง splint จาก metatarsal head ถึง proximal calf; ถ้าเป็น bone fracture ต้อง splint joint above-joint below
Splint วางทบไปมา ต้องหนาอย่างน้อย 12 ชั้น หรือมากกว่านี้ในเด็ก; วัด padding ที่กว้างและยาวกว่า plaster โดยเตรียมไว้หลายๆชั้น
จับปลาย splint ทั้ง 2 ข้างจุ่มน้ำ รอจนกว่าจะไม่มีพองอากาศออกมา นำ splint ขึ้นจากน้ำ ใช้น้ำโป้งและนิ้วชี้รูดน้ำส่วนเกินออกตามความยาวในแต่ละด้าน (ไม่บีบ เพราะทำให้เสียเนื้อ plaster มาก)
วาง splint บนพื้นราบ นวดให้แต่ละชั้นรวมเป็นเนื้อเดียวกัน (ถ้ายังเห็นแต่ละชั้นแยกจากกันได้ splint จะไม่แข็งแรง)
วาง pad ที่เตรียมไว้บน plaster แล้วนำไปใส่ในตำแหน่งบาดเจ็บที่ต้องการ ผู้ช่วยจับ splint แนบกับ extremities (จับด้วยฝ่ามือ ไม่ใช้นิ้วมือกด) แล้วพันด้วย gauze bandage
จับ joint ให้อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการในระหว่างรอ plaster แข็งตัว

**ดูวิธีการ splint แบบอื่นๆ เช่น thumb spica ได้ที่ Link

Immobilization dressing

Shoulder immobilizer (คล้าย Sling & Swathe)	clavicle fx; AC separation, shoulder dislocation, humeral neck fx
Sling	ใช้ร่วมกับ splinting อื่นๆ; nondisplaced fx of radial head
Clavicle strap (figure-of-eight bandage)	เคยใช้ใน clavicle fx แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา alignment, ต้อง readjustment บ่อย ควรใส่เป็น shoulder immobilizer ดีกว่า
Long-arm gutter (งอศอก 90^oมือหันเข้าท้อง ใส่ด้าน ulnar จาก metacarpal head ถึง upper arm ต่ำกว่า axillary crease)	Elbow injuries (+ displaced radial head fx, supracondylar humeral fx, elbow dislocation)
Sugar-tong (ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head อ้อม elbow มาด้าน flexor มาถึง metacarpal head)	Wrist, forearm fracture
Short-arm gutter (ulnar gutter ใส่จากเกือบถึงปลายนิ้ว ถึง forearm สูงๆ; radial gutter อาจทำ hole หรือใส่แบ่งเป็น extensor และ volar เพื่อให้นิ้วโป้งขยับได้)	Metacarpal, proximal phalanx fx [Ulnar for 4^th -5^th ray; radial for 2^nd-3^rd ray]
Thumb spica (ใส่ในท่า wrist neutral และทำท่า “OK” ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head ถึง antecubital fossa และใส่ 2 in. จากปลายนิ้วโป้งด้านนอกมา mold ไปกับด้าน extensor)	Scaphoid fx (suspected), thumb metacarpal/ proximal thumb phalanx fx
Knee immobilizer (ใส่ในท่า knee extension ใส่ไม่เกิน 1 สัปดาห์ ให้เปลี่ยนเป็น orthosis อื่นแทน)**ขณะใส่ immobilizer ต้องทำ passive flexion, “gravity-assisted” flexion, quadriceps strengthening บ่อยๆ	Patella fx/subluxation, knee dislocation, tibial plateau fx, knee ligament injury, suspected meniscal tear
Posterior ankle mold (ใส่ด้าน plantar จาก metatarsal head ถึง high calf ให้ ankle 90^o [ยกเว้น Achilis rupture ต้อง plantar flexion]) +/- above-the-knee extension, ankle sugar-tong	Severe ankle sprain, ankle fx/dislocation, widened medial mortise, metatarsal fx
Ankle stirrup (ทำ ankle exercise ทันทีที่ทำได้ ได้แก่ active dorsiflexion/plantar flexion, passive dorsiflexion, eversion/dorsiflexion/plantar flexion against resistance)	Simple ankle sprain, stable lateral malleolus fx (below the superior border of the talus) without ankle involvement (no medial swelling/tenderness, posterior malleolus intact)
Hard-soled shoe	Toe fx; 2^nd ,3^rd, 4^th , proximal 5^th metatarsal
Pneumatic walking brace	High-top walker: moderate-severe ankle sprain, stable fx of the foots/ankle Short-top walker: phalang fx, stable metatarsal fx

Adjuncts to ambulation

Crutches ใช้สำหรับคนที่ไม่สามารถลงน้ำหนักได้ โดยให้ความสูงของ crutch ต่ำกว่ารักแร้ 1 ฝ่ามือ ความสูงของ grip bar เมื่อจับ ข้อศอกจะงอเล็กน้อย; วิธีเดินที่นิยมที่สุดคือ 3-point gait โดย crutch ทั้ง 2 ข้าง พร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บไปด้านหน้า แล้วขาข้างดีตาม (“swing-to” gait คือข้างดีตามมาถึง crutch; “swing-through” gait คือข้างดีก้าวเลยไปด้านหน้า), แบบอื่นๆ เช่น 2-point gait, 4-point gait จะเดินได้ช้ากว่า แต่ใช้แรงน้อยกว่า; ขณะขึ้นบันไดเอาขาดีขึ้นก่อน ขณะลงบันไดเอา crutch ลงก่อน

Walkers/Canes: มักใช้ในคนสูงอายุที่ไม่มีแรงพอในการใช้ crutch เหมาะกับ partial weight bearing (ถ้าต้องการ non-weight bearing อาจต้อง bedrest หรือใช้ wheelchair แทน); cane ต้องถือฝั่งที่ไม่บาดเจ็บ เวลาเดินเอา cane ไปด้านหน้าพร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บ แล้วค่อยตามด้วยขาข้างดี

คำแนะนำเมื่อ D/C

พยายามยกส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่สูงกว่าหัวใจ
ในรายที่ใส่ lower-extremities plaster ระวังไม่เอาส้นเท้าวางกับพื้น ช่วง 24 ชั่วโมงแรก เพราะ plaster ยังไม่แข็งตัวเต็มที่ อาจกดบุ๋มเป็น pressure sore ได้ (fiberglass แข็งตัวทันที)
Upper-extremities sugar-tong ให้ขยับนิ้วมืออยู่เสมอ เพื่อลดอาการบวมและป้องกันข้อติด
คอยตรวจดูปลายนิ้ว ต้องกลับมารพ.ถ้าบวมมาก ชา หรือ เขียว
แนะนำและให้ทดลองใช้ crutches, cane, walker ก่อนกลับบ้าน

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Approach to orthopedic trauma appeared first on FOAM EM RSS.

Acute stroke

Stroke คือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O₂, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น

Ischemic stroke (87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)

ความรู้พื้นฐานที่ต้องมีได้แก่ เรื่อง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทำให้เราสามารถระบุได้ว่าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด(ดูเรื่อง stroke syndrome)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)

บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง) เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitations เป็นต้น

เวลาที่เป็น (last well seen) และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น

อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือ hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือ hypoperfusion
ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke

พยายามวินิจฉัยแยก stroke mimic เช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)

Ix:

CT brain NC เพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI head มี sensitivity ด้อยกว่า CT ในการดู hemorrhage แต่ดีกว่าในการดู infraction อาจเลือกทำในกรณีสงสัย hemorrhage น้อย
Perfusion studies(perfusion CT, MRI) อาจทำในรายที่ onset ไม่ชัดเจนหรือมาหลัง 4.5 ชั่วโมง เพื่อดูขนาดของ penumbra area เพื่อช่วยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม
CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, DTX; ECG

Tx:

ประเมิน ABC, O₂ saturation, IV access, ECG monitoring
ถ้า last well seen < 4.5 ชั่วโมง ให้ activated stroke fast track (ดูเรื่อง stroke fast track)
แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่

Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
Hypoxemia: O₂ supplement ในรายที่ O₂ sat < 94%
Hyperpyrexia: ให้ acetaminophen, รักษา infection
Hypertension: ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220, DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมง; ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง)
Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL

Aspirin 325 mg PO แนะนำให้ใน 24-48 ชั่วโมง (อาจรอทำ swallowing studies ก่อนเพื่อหลีกเลี่ยง aspiration)
NPO, strict bedrest, ยกศีรษะสูง 15-30^o
Admit stroke unit

Transient Ischemic Attack (TIA)

คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
ABCD³- I Score (เดิมใช้ ABCD² Score ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน

Age > 60 y = 1 แต้ม
BP > 140/90 mmHg = 1 แต้ม
Clinical features: speech impairment = 1 แต้ม, unilateral weakness = 2 แต้ม
Duration: 10-59 นาที = 1 แต้ม, > 60 นาที = 2 แต้ม
Diabetes = 1 แต้ม
Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แต้ม
Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แต้ม, acute DWI hyperintensity = 2 แต้ม

ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIA เพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
Tx: dipyridamole plus aspirin (1^st line); anticoagulant มีบทบาทใน atrial fibrillation แต่ไม่แนะนำให้ใน 48 ชั่วโมงแรก เพราะเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic transformation ใน acute stroke

Special populations

Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O₂, hydration, pain control) ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusion ใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
Young adults(15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection (20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic event จาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous stroke ในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือdrug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6 สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Acute stroke appeared first on FOAM EM RSS.

ดูเรื่อง delirium, dementia ในเรื่อง mental health in elderly; ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment

COMA

การประเมิน clinical score สามารถใช้ GCS หรือ FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score ซึ่งสามารถให้คะแนนได้แม้ว่าในผู้ป่วยที่ intubation

Cause แบ่งสาเหตุออกเป็น

Toxic-metabolic coma: ทำให้เกิด diffuse CNS dysfunction จะตรวจไม่พบ focal neurological deficit คือ มี symmetry spontaneous movement หรือ reflex posturing, symmetry muscle stretch reflexes, pupil reactive, symmetry EOM; **การไม่มี EOM จะใช้แยกไม่ได้ว่าเป็น toxic-metabolic หรือ structural coma

Lung: hypoxia, hypercapnia
Liver: hepatic encephalopathy
Heart: hypertensive encephalopathy
ไต: uremia, renal failure
Toxic/metabolic: toxin, drug (neuroleptic malignant syndrome), hypo-/hyperglycemia, hypo-/hypernatremia, hypercalcemia, Wernicke’s encephalopathy
Environment: hypo-/hyperthermia
Sepsis

Structural coma: stroke, seizure, infection; แยกตามตำแหน่งของ brain lesions ได้ดังนี้

Supretentorium

Infratentorium

Diffuse cerebral

Rostrocaudal progression
Lateralization (movement, tone, reflex)
+/- dilated, nonreactive pupil

Abrupt coma, abnormal extensor posturing
loss of pupillary reflexes (pinpoint-pons; normal size-midbrain), loss of EOM

Underlying disease
Fever, dyspnea, tremor
No lateralization, normal pupil, +/- normal EOM

Pseudocoma หรือ psychogenic coma: สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย ดู pupil response, EOM, muscle tone, reflex; อาจมี avoidance gaze, หรือตรวจ caloric vestibular testing; ดูเรื่อง conversion disorder

Diagnosis: ดูจาก

Vital signs: temperature, BP, O₂saturation, POCT glucose
Signs ของ trauma, toxidrome
Neurological examination: asymmetry finding ของ CN เช่น pupil, corneal reflexes, oculovestibular reflexes; asymmetric muscle tone หรือreflexes
Metabolic profiles
CT brain ในรายที่มี focal neurological deficit หรือ GCS < 8
LP ในรายที่ CT ปกติ แต่สงสัย SAH หรือ CNS infection
MRI หรือ cerebral angiography หา basilar artery thrombosis จะสงสัยใน comatose patient ที่ head CT ปกติ (อาจเห็นแค่ hyperdense basilar artery)
EEG ในรายที่มี seizure แต่ผู้ป่วยไม่ตื่นภายใน 30 นาที ให้ consult neurologist

Treatment

Antidote (coma cocktail): POCT glucose (IV glucose), thiamine (ก่อนให้ glucose ใน alcoholic abuse หรือ malnutrition), naloxone
IICP: head elevated 30^o at midline, mannitol 0.5-1.0 gm/kg IV, dexamethasone 10 mg IV (ถ้า edema จาก brain tumor), hyperventilation (แต่หลีกเลี่ยงให้ PaCO₂< 35 mmHg) ใน 24 ชั่วโมงแรก, ในรายที่ต้าน ventilator ให้ sedative และ paralytic agents

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Alteration of consciousness appeared first on FOAM EM RSS.

Non-traumatic subarachnoid hemorrhage

ส่วนใหญ่เกิดจาก ruptured aneurysm (70%); ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ family history, PCOD, HT, smoking

มาด้วย thunderclap headache อาจมี LOC, seizure, diplopia, nuchal rigidity, หรืออาการทางระบบประสาทอื่นๆ; อาจเกิดระหว่างมีกิจกรรมที่ทำให้ BP สูงขึ้น เช่น exercise, SI, defecation
Subhyaloid retinal hemorrhage พบได้น้อย ถ้าไม่ได้เกิดจาก blunt trauma

Ix: NC head CT (sensitivity 98% ถ้าทำภายใน 6-12 ชั่วโมง); ในรายที่ CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

LP: ดู RBC ใน CSF ถ้า RBC < 100 ใน tube ที่ 3-4 สามารถ R/O SAH ได้ หรือถ้า RBC > 10,000 จะมีโอกาสเป็น SAH มากขึ้น [traumatic LP ส่วนใหญ่ตัดที่ RBC ประมาณ 1,000 หรือเปรียบเทียบว่า RBC ระหว่าง tube ที่ 1 และ 4 ลดลง]; ดู xanthochromia แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเกิด SAH; ข้อดีคือ หาสาเหตุอื่นๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้
CTA, MRA แต่ต้องระวังเรื่อง incidental aneurysm

Exclude SAH ได้ถ้า normal head CT + no xanthochromia + RBCs < 5 x 10⁶RBCs/L ใน CSF

Grading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)

Grade 1: Mild headache, normal MS, no CN หรือ motor findings// GCS 15, no motor deficits

Grade 2: Severe headache, normal MS, +/- CN deficit// GCS 13-14, no motor deficits

Grade 3: Somnolent, confused, +/- CN หรือ mild motor deficit// GCS 13-4 + motor deficits

Grade 4: Stupor, mod-severe motor deficit +/- intermittent reflex posturing// GCS 7–12 +/- motor deficits

Grade 5: Coma, reflex posturing หรือ flaccid// GCS 3–6 +/- motor deficits

Tx:

Monitor GCS, papillary response (ถ้า GCS drop แสดงว่าเกิด complication ขึ้น ได้แก่ vasospasm, rebleeding, cerebral infarction, cerebral edema, hydrocephalus, intracranial hypertension, fluid/electrolytes abnormality, respiratory failure, myocardial dysfunction, thromboembolism, sepsis)
Controlled BP นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพิ่ม ICP) มีเป้าหมายคือ patient's prehemorrhage blood pressure หรือ MAP < 140 mmHg เพื่อป้องกัน rebleeding
Nimodipine 60 mg PO q 4 h ให้ภายใน 96 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน vasospasm ที่จะเป็นช่วง 2 วัน – 3 สัปดาห์หลัง SAH
Pain medication, antiemetic; แก้ภาวะ hypothermia, hyperthermia, hyperglycemia; +/- seizure prevention (controversy)

Dispositions: admit ICU; ในรายที่ normal head CT + CSF ภายใน 2 สัปดาห์หลังเกิดอาการสามารถ D/C ได้; ถ้าเป็นมา > 2 สัปดาห์ ให้ consult neurosurgeon

Intracerebral hemorrhage (ICH)

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ long-standing HT, AVM, arterial aneurysm, anticoagulant, sympathomimetic (โดยเฉพาะ cocaine, phenpylopropanolamine), intracranial tumors, amyloid angiopathy ในคนสูงอายุ

มาด้วยปวดศีรษะ (มักจะค่อยๆเป็น ไม่เร็วเหมือน SAH) คลื่นไส้ อาเจียน แล้วมี neurological deficit ตามมา อาการขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ bleeding (ตำแหน่งของ hypertensive ICH ได้แก่ putamen, thalamus, pons, cerebellum)
Cerebellar hemorrhage มักจะมีอาการ dizziness, vomiting, truncal ataxia, gaze palsies, depressed LOC อาการจะ progress เร็ว

Ix:

NC head CT หรือ MRI
CT angiography ถ้าไม่ต้องรีบไป surgery และไม่พบสาเหตุชัดเจน (อายุ < 45 ปี + ไม่มี HT)
CBC, Cr, electrolytes, glucose level, coagulation studies, G/M, ECG, CXR; UPT, drug screen

Tx:

ABC, closed monitoring
รักษาภาวะ hyperthermia (antipyretic), hyperglycemia (> 160 mg/dL), seizure (antiepileptic)
IICP: head elevate 30^o, analgesic, sedation; +/- osmotic diuresis, intubation with NMB + mild hyperventilation [ควรมี intracranial pressure monitoring]
Controlled BP: ให้ยาเมื่อ SBP > 180 mmHg หรือ MAP > 130 mmHg [การลดให้ SBP < 140 mmHg ภายใน1 ชั่วโมง จะช่วยเรื่อง functional outcomes แต่ไม่ช่วยเรื่อง mortality] หรือให้ CPP > 60-80 mmHg
Corrected coagulopathy

Warfarin ให้ vitamin K 2.5-5 mg PO, FFP 2 units (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ได้เลยโดยไม่ต้อง cross-match), PCC 50 IU/kg IV
Aspirin, adenosine diphosphate receptor agonists: consultation เพราะการให้ platelet อาจทำให้เกิด coronary หรือ arterial thrombosis
UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คำนวณ UFH ที่ได้ภายใน 3 ชั่วโมง] IV rate <5 mg/min; ในรายแพ้ปลาหรือเคยได้ protamine มาก่อนจะเสี่ยงต่อ hypersensitivity ต้องให้ hydrocortisone 500 mg IV + diphenhydramine 50 mg IV
LMWH ให้ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ที่ได้ภายใน 8 ชั่วโมง (max 50 mg) หรือ 0.6 mg ต่อ LMWH ที่ได้ระหว่าง 8-12 ชั่วโมง; ให้เช่นเดียวกับ LMWH
Direct thrombin inhibitor หรือ factor Xa inhibitors: ไม่มี reversal agents, consult hematologist, อาจให้ activated charcoal ถ้าได้ยามาภายใน 2 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post SAH/ICH appeared first on FOAM EM RSS.

Basic CT brain

ความรู้พื้นฐาน

ความรู้พื้นฐานทั่วไปเกี่ยวกับ CT ศึกษาได้จากบทความเรื่อง Basic CT in ER
เรียงลำดับความหนาแน่นของเนื้อเยื่อ จากที่มี Housefield untis (HUs) น้อยที่สุดไปมากที่สุด [จากดำสุดไปขาวสุด] คือ air, fat, CSF, white matter, gray matter, acute hemorrhage, bone
Windowing ที่ใช้ในการดู CT brain ได้แก่ brain window (A), blood window (B), bone window (C)

ความรู้พื้นฐานทาง neuroanatomy ศึกษาได้จากหลาย website เช่น radiologyassistant

Neuroanatomy โดยย่อ

Lobar anatomy ของสมอง ได้แก่ frontal lobe และ parietal lobe แบ่งโดย central sulcus (Rolando), Temporal lobe อยู่ใต้ต่อ lateral sulcus (Sylvius fissure), occipital lobe, limbic lobe, central (insular lobe)

Basal ganglia (BG) ประกอบไปด้วย Claustrum, Caudate nucleus (แบ่งเป็น Head, Body, Tail), Putamen, Globus pallidus และ Subthalamic nucleus

**Lentiform nucleus = Putamen + Globus pallidus

**Striatum = Caudate nucleus + Putamen

Pineal region anatomy อยู่ด้านหลัง 3^rd ventricle และระหว่าง Thalamus 2 ข้าง สามารถพบ calcification ได้ในคนปกติ ขนาดปกติของ pineal calcification < 1 เซนติเมตร

Circle of Willis: พบครบวงได้ 25% อีก 75% ไม่ครบวง ประกอบด้วย Supraclinoid part ของ ICA, A1 segment ของ ACA, ACOMs, PCOMs, P1 segment ของ PCA

Cerebral arteries ประกอบไปด้วย

ACA มี A1, A2 segment อยู่ก่อนและหลัง ACOM (A1 มี branch ที่สำคัญคือ medial lenticulostriates artery) และ terminal bifurcation ได้แก่ Pericallosal artery และ Callosomarginal artery
MCA มี M1 (ซึ่งมี branch คือ lateral lenticulostriates), M2 (insular branch), M3 (ตั้งแต่ sylvian fissure), M4 segment (cortical branch)
PCA มี P1 (ก่อน PCOM มี branch คือ posterior thalamoperforators), P2 (หลัง PCOM มี branch คือ Thalamogeniculates, posterior choroidal arteries) และ Terminal cortical branches

Cerebral arterial territory ไล่จากด้านหลังขึ้นมาได้แก่

PICA (จาก VA) เลี้ยง cerebellum ส่วน inferior occipital surface
AICA (จาก BA) เลี้ยง cerebellum ส่วน lateral surface
SCA (จาก BA) เลี้ยง cerebellum ส่วน superior และ tentorial surface
Branch จาก Vertebral (VA) และ Basilar artery (BA) เลี้ยงส่วน medullar oblongata และ pons ตามลำดับ
Anterior Choroidal artery (จาก ICA) เลี้ยงส่วนหนึ่งของ hippocampus, posterior limb ของ internal capsule
ACA เลี้ยง medial part ของ frontal lobe และ parietal lobe และ anterior portion ของ corpus callosum, BG และ internal capsule
MCA เลี้ยง lateral surface ของ hemisphere
PCA มี posterior thalamoperforating artery ออกจาก P1 เลี้ยง midbrain และ thalamus; และมี cortical branch เลี้ยง inferomedial part ของ temporal lobe, occipital lobe, visual cortex และ splenium ของ corpus callosum
Medial lenticulostriate artery ออกจาก A1 เลี้ยง anterior inferior part ของ basal nuclei และ anterior limb ของ internal capsule
Lateral leticulostriate artery ออกจาก M1 เลี้ยง superior part ของ head และ body ของ caudate nucleus; ส่วนใหญ่ของ globus pallidus และ putamen และ posterior limb ของ internal capsule

Cerebral veins แบ่งเป็น

8-12 small superficial cortical vein และ vein of Trolard จะ drain เข้า SSS
Superficial middle cerebral vein จะ drain ไป sphenoparietal sinus -> cavernous sinus; และเชื่อมต่อทางด้านหลังกับ vein of Trolard (แล้ว drain ไป SSS) และ vein of Labbe (แล้ว drain ไป transverse sinus)
Thalamostriate vein + choroidal vein รวมเป็น Internal cerebral vein
Deep middle cerebral vein + striated vein + anterior cerebral vein รวมเป็น basal vein of Rosenthal
Internal cerebral vein + basal vein of Rosenthal รวมเป็น great cerebral vein (vein of Galen)
great cerebral vein (vein of Galen) + inferior sagittal sinus (ISS) เป็น straight sinus (SS)
SS + SSS รวมเป็น transverse sinus -> sigmoid sinus -> internal jugular vein

Cerebral Venous territory มีความหลากหลายได้มาก และมี anastomoses มากมาย สามารถบอกได้เพียงคร่าวๆดังนี้

Venous drainage จะ drain จากในออกนอก (ยกเว้น deep cerebral structures)
ส่วนใหญ่ของ middle/superior brain surface (cortex, subcortical white matter) จะ drain โดย cortical veins -> superior sagittal sinus (SSS)
Posterior/inferior temporal lobe และ parietal lobe ที่อยู่ติดกัน จะ drain โดย vein of Labbe -> transverse sinus
Insular cortex และ parenchymal รอบๆ sylvian fissure จะ drain โดย sphenoparietal sinus -> cavernous sinus
Deep cerebral structures จะ drain โดย internal cerebral veins -> great cerebral vein -> straight sinus; medial temporal lobe -> deep middle cerebral vein/basal vein of Rosenthal -> great cerebral vein
มี reciprocal relationship คือ ถ้าด้านหนึ่งใหญ่ อีกด้านมักจะเล็กหรือหายไป

Watershed area แบ่งเป็น

Cortical border zone คือบริเวณที่อยู่ระหว่าง ACA และ MCA หรือระหว่าง MCA และ PCA
Internal border zone คือบริเวณ deep white matter ของ centrum semiovale และ corona radiate ที่อยู่ระหว่างพื้นที่ที่เลี้ยงด้วย lentriculostriate perforator และ deep penetrating cortical branch ของ MCA

Ventricular system ประกอบด้วย

Lateral ventricle แบ่ง frontal horn, temporal horn, occipital horn และ central part ซึ่งแยกเป็น left และ right; และเชื่อมต่อกับ Third ventricle ผ่านทาง T-shaped interventricular foramen (Monro)
Third ventricle เชื่อมกับ fourth ventricle ทาง cerebral aqueduct of Sylvius
Fourth ventricle เชื่อมกับ CSF ด้านข้างทาง foramen of Luschka และเชื่อมกับ CSF ด้านหลังผ่านทาง foramen of Magendie และเชื่อมกับ central canal ของ spinal cord ทางด้านล่าง

Cavum varients คือ ช่องว่างที่พบได้ในคนปกติ ได้แก่ Cavum Septum Pellucidum, Cavum Vergae, Cavum Velum Interpositum

เทคนิคการอ่าน CT brain สามารถอ่านได้หลายแบบเช่น อ่านจากในออกนอก อ่านแบบ problem-oriented approach แต่ในที่นี้จะใช้หลักการอ่านโดยใช้คำย่อว่า “blood can be very bad” ซึ่งย่อมาจาก

Blood = Blood
Can = Cisterns
Be = Brain
Very = Ventricles
Bad = Bone

Blood

ดูก่อนว่ามีเลือดออกหรือไม่ บริเวณไหน และปริมาณเท่าใด
Hemorrhage สามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะดังนี้ ถ้า acute hemorrhage จะเป็น hyperdense 50-100 HU, ประมาณ 1-2 สัปดาห์จะเป็น Isodense (~ 30 HU) กับ brain, ถ้า 2-3 สัปดาห์ จะเป็น hypodense (0 HU) เมื่อเทียบกับ brain
ตำแหน่งที่เลือดออกได้แก่

Epidural hematoma: ปกติจะเป็นรูป bi-convex (lentiform) ระหว่าง skull และ parietal layer ของ dura matter (periosteum) ทำให้ปกติ EDH จะไม่ข้าม suture line [แต่พบว่า EDH สามารถข้าม suture line ได้จากหลายสาเหตุ เช่น มี skull fracture ตรง suture line, sutural diastasis, vertex EDH จาก venous hemorrhage] ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ squamous part ของ temporal bone ใน acute bleeding อาจเห็นเป็น non-clotted blood (less hyperdensity) หรือเป็น swirl sign
Subdural hematoma: เป็นรูป crescent-shaped ตาม cerebral convexity (หรือที่ interhemispheric fissures หรือไปตาม tentorium) สามารถข้าม suture line ได้ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ frontoparietal convexities และ middle cranial fossa ในเด็กพบที่ inter-hemispheric/parafalcine ได้บ่อย (non-accidental trauma)
Intraparenchymal hemorrhage: ใน traumatic contusion มักพบที่ pole ของ temporal, frontal หรือ occipital lobe; ใน chronic HT มักพบที่ basal ganglia (โดยเฉพาะ putamen), thalamus, pons และcerebellum; สิ่งที่ควรดู ได้แก่ location, size (volume), shape, density (homogenous/heterogenous), มี IVH?, มี hydrocephalus?
Intraventricular hemorrhage ส่วนใหญ่จะเป็น secondary จาก ICH (โดยเฉพาะ basal ganglion hemorrhage) หรือ SAH with ventricular reflux; ส่วน primary พบได้น้อย เกิดจาก tumor หรือ vascular malformation; ใน CT เลือดจะตกตาม gravity เพราะฉะนั้นมักเห็นที่ occipital horns และมักจะมี obstructive hydrocephalus
Subarachnoid hemorrhage จะพบ hyperattenuating material อยู่ใน subarachnoid space มักพบอยู่รอบ circle of Willis (ruptured aneurysm) หรือที่ Sylvian fissure; สิ่งที่ควรดู เพื่อบอก severity (Fisher scale) ได้แก่ localized หรือ diffuse, thickness >/< 1 mm, มี IVH?, มี ICH?
Extracranial hemorrhage

Cisterns (ช่องว่าง) ใช้วินิจฉัย SAH และ IICP โดยดูจาก cisterns ที่สำคัญ ได้แก่

6-pointed star shape (midbrain level) ประกอบด้วย ด้านหน้าต่อ midbrain คือ Interpeduncular cistern, ด้านข้างต่อ midbrain คือ Ambient cistern (circummesencephalic), ด้านหลังต่อ midbrain คือ Quadrigeminal cistern
5-pointed star shape (pontine level) ประกอบด้วย Suprasellar cistern (chiasmatic)
Sylvian cisterns

Brain ดู 4 อย่างได้แก่

side-to-side symmetry
Gray-white differentiation (รวมถึง insular ribbon sign)
Midline shift
Abnormal hyper- (blood, calcification) หรือ hypodensity (air, cytotoxic edema, vasogenic edema [finger-like projection เฉพาะ white matter])

Ventricular system

ดูว่ามี dilatation (hydrocephalus) หรือ compression (effacement) ของ ventricular system หรือไม่ ปกติถ้ามี dilatation จะเกิดที่ temporal horns ก่อน
Hydrocephalus แบ่งเป็น communicating hydrocephalus (block ที่ arachnoid granulation) และ noncommunicating hydrocephalus (จะ block ที่ไหนก็ได้ตั้งแต่ lateral ventricle ถึง 4^thventricle)
Ventricles อาจโตขึ้นจากสาเหตุอื่นๆ (ที่ไม่ใช้ pressure เพิ่มขึ้น) เช่น brain atropy

Bone

ดู skull fracture (โดยเฉพาะ basilar [temporal, occipital, splenoid, ethmoid]) ใน bone windows
ดู soft tissue swelling, mastoid air cells, paranasal sinuses, intracranial air

Tips:

CT early signs of ischemia ได้แก่

Hypo attenuating brain tissue (ischemic cytotoxic edema)
Obscuration of the lentiform nucleus (MCA infraction พบเร็วและบ่อยที่สุด)
Insular ribbon sign (hypodensity, loss of gray-white differentiation, swelling ที่ insular cortex)
Dense MCA sign

Herniation

Subfalcine herniation พบได้ใน ACA infraction เกิดจาก cingulate gyrus ลอดใต้ free margin ของ falx cerebri จะไปเบียด ventricle ด้านเดียวกัน อาจทำให้ ventricle ฝั่งตรงข้ามโตขึ้น (entrapment)
Transtentorial herniation (uncal herniation) เกิดจาก uncus มี medially displacement ไปกด suprasellar cistern ฝั่งเดียวกัน ทำให้ ambient cistern ฝั่งเดียวกันโตขึ้น และ ambient cistern ฝั่งตรงข้ามเล็กลง

Continue Reading →

The post Basic CT brain appeared first on FOAM EM RSS.

Toxicology emergency: General approach

Resuscitation

Airway, Breathing, Circulation; +/- COMA cocktail (O₂, thiamine, glucose, naloxone ถ้า RR < 12)
ในบางสถานการณ์การให้ Antidote มีความจำเป็นเร่งด่วน (ดูการรักษาข้อ 4 ด้านล่าง)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

ค้นหาว่าผู้ป่วยได้รับสารอะไร เมื่อไหร่ อย่างไร (กิน ฉีด หายใจ สัมผัส) อาจได้ประวัติจากผู้ป่วยโดยตรง จากคนใกล้ชิด จากประวัติโรคประจำตัว จากสิ่งแวดล้อมในที่เกิดเหตุ เป็นต้น และสาเหตุที่ทำให้เกิด (อุบัติเหตุ ฆ่าตัวตาย การให้ยาของแพทย์ อาชีพ)
ตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ (GA, NS, CVS, RS, GI, skin) เพื่อหากลุ่มอาการ toxidrome รวมถึงตรวจซอกพับ ขาหนีบ ช่องต่างๆในร่างกายและเสื้อผ้าซึ่งอาจมีสารนั้นเหลือค้างอยู่

GA: อากัปกริยา ท่าทาง การแต่งตัว ภาวะโภชนาการ (psychiatric? homeless? IVDU? HIV infection?) กลิ่น (bitter almond-cyanide?) อุณหภูมิ (hypo-/hyperthermia)
NS: GCS, pupil (miosis-opioid, cholinergic?), EOM (nystagmus-anticonvulsant, ethanol?), motor tone (rigidity-neuroleptic malignant syndrome?), tremor (lithium?), reflex (clonus, hyperreflexia-serotonin?), gait (ataxia-anticonvulsant, ethanol?)
CVS: murmur? (endocarditis)
RS: bronchorrhea? crepitation? (cholinergic toxidrome)
GI: oropharynx (burn-corrosive?; hypersalivation-cholinergic?), abdomen (full bladder-anticholinergic?)
Skin: bruise (coagulopathy?, trauma?), cyanosis, flushing/warm/dry skin (anticholinergic?), warm/moist skin (sympathomimetic?), injection site, bullae (prolonged coma, barbiturates?)

Toxidrome สามารถจำแยกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่

กลุ่ม Anticholinergic VS. กลุ่ม Cholinergic

Anticholinergic (atropine, Datura spp. [ดอกลำโพง], antihistamine, antipsychotic): เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้ (urinary retention, dry mouth, constipation, dilated pupil) ร้อน แห้ง แดง บ้า (hyperthermia, dry skin, delirium-Lilliputian (little people) hallucinations/staccato speech)

Cholinergic (organophosphate, carbamate, Sarin, VX): อาการตรงข้ามกับ anticholinergic ย่อว่า SLUDGE BAM (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI distress, emesis, bronchorrhea, bradycardia, bronchospasm, miosis)

กลุ่ม Sympathomimetic, hallucinogenic VS. กลุ่ม Sedative/hypnotic, Ethanolic, Opioid toxidrome

Sympathomimetic (amphetamines, cocaine, cathinone), withdrawal symptom (opioid, alcohol, BZD): อาการจะ UP ทุกอย่าง คือ mood UP, temp UP, BP UP, HR UP, pupil UP, bowel sound UP, diaphoresis UP

Hallucinogenic (phencyclidine, psilocybin, mescaline, LSD): sympathomimetic symptoms + hallucinations

Opioid (codeine, heroin, morphine): อาการตรงข้ามกับ sympathomimetic มีอาการ ซึม หายใจช้า (< 12/min) miosis, hypothermia, bradycardia

Sedative/hypnotic (BZD, barbiturates), Ethanolic (ethanol): อาการเมา (CNS depression, ataxia, dysarthria)

กลุ่มกล้ามเนื้อ เกร็ง (neuromuscular malignant) สั่น (serotonin) บิด (extrapyramidal)

Neuromuscular malignant (antipsychotics): severe muscle rigidity, hyperpyrexia, altered mental status, autonomic instability, diaphoresis, mutism, incontinence

Serotonin (SSRIs, MAOIs, TCA, amphetamines, fentanyl): tremor, hyperreflexia, hypertonia (> lower limbs), altered mental status, autonomic instability

Extrapyramidal (risperidone, haloperidol, phenothiazines): dystonia reaction (oculogyric crisis, buccolingual crisis, torticollis, opisthotonic crisis, lordosis, tortipelvic crisis

กลุ่ม salicylate

Salicylate (aspirin, methyl salicylate): altered mental status, tinnitus, N/V, hyperventilation, metabolic acidosis, tachypnea, tachycardia

Investigation

CBC, BUN, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, VBG, LFTs, serum osmolality, CPK, cardiac enzyme, coagulogram; UA

AG acidosis: A CAT MUD PILES (AKA, CO/cyanide, Acetaminophen, Toluene, Methanol, Uremia , DKA, Paraldehyde/Phenformin (metformin)/Prophylene glycol, Iron/INH, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates/Stavation ketosis)
Increase osmolor gap: ME DIE (Methanol, Ethylene glycol, Diuretic (mannitol, glycerol, sorbitol)/Diluents(prophylene glycol), Isopropyl alcohol, Ethanol)

ECG: ดู cardiac conduction abnormality
Urine toxicology screening test: ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการรักษา เพราะการ screening จะตรวจได้เฉพาะยาตัวหลักๆในกลุ่มนั้นๆ เช่น opioid screens จะตรวจ meperidine ไม่ได้; BZD screens ตรวจ flunitrazepam ไม่ได้; amphetamine screens ตรวจ methylenedioxymethamphetamine ไม่ได้; การตรวจพบหมายความว่าอาจได้รับสารชนิดนั้นมาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ก่อนก็ได้ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่อง cross-reactivity และปัญหา sampling error
Drug concentration บางชนิดช่วยในการรักษา เช่น paracetamol, salicylate, lithium, digoxin, valproic acid, phenytoin, CBZ, theophylline, CO, methemoglobin, methanol, ethylene glycol, iron, paraquat

Management

Resuscitation: Symptomatic & support Tx
Decontamination: บุคลากรใส่ PPE (ดูเรื่อง chemical disaster)

Gross decontamination
Eye decontamination: หยอด 0.5%tetracaine ใส่ lid retractor แล้วล้างด้วย crystalloid (ใน alkali อาจต้องล้างนาน 1-2 ชั่วโมง รอหลังล้าง 10 นาทีแล้ววัด conjunctival sac pH ล้างซ้ำจนกว่า pH < 7.4)
GI decontamination

OG lavage:

ข้อบ่งชี้ (มีที่ใช้น้อยมาก): พิจารณาให้ ถ้ากินสารพิษในขนาดที่มีอันตรายถึงชีวิตมาภายใน 1 ชั่วโมง และไม่มีการรักษาวิธีอื่นๆทีมีประสิทธิภาพเพียงพอ
ข้อห้าม ได้แก่ corrosive, hydrocarbon ingestion, unprotected airway, unstable
วิธี: ใช้ OG 36-40F (22-24F ในเด็ก) นอนตะแคงซ้าย หัวต่ำ 20^o lavage ทีละ 200 mL (10 mL/kg) ทำจนกว่าจะ clear fluid

Activated charcoal

ข้อบ่งชี้: กินสารพิษที่สามารถดูดซับได้ด้วย AC (สารที่ไม่ดูดซับได้แก่ metals, corrosives, alcohols) มาภายใน 1 ชั่วโมง (ยกเว้นสารที่ลด gastric motility เช่น anticholinergics หรือสารที่ทำให้เกิด bezoar ถ้ากินมาในปริมาณมาก เช่น salicylates ซึ่งอาจจะได้ประโยชน์ถ้าให้หลัง 1 ชั่วโมง)
ข้อห้าม: nontoxic ingestion, poorly absorb substance, recovery will occur without AC, unprotected airway, corrosive ingestion, GI perforation
วิธี: AC 50 grams PO (เด็ก 1 mg/kg อาจผสมกับ ice cream)

Whole bowel irrigation

ข้อบ่งชี้ (potential): iron ingestion > 60 mg/kg + เห็นจาก abdominal radiograph; lead ingestion, symptomatic arsenic trioxide ingestion, life-threatening ingestions of lithium, life-threatening ingestions of diltiazem/verapamil, body packers/stuffers, slow-release potassium ingestion
ข้อห้าม: unprotected airway, GI perforation/obstruction/ileus, intractable vomiting, cardiovascular instability
วิธี: Polyethylene glycol 2 L/h (เด็ก 25 mL/kg/h max 2 L) ยกศีรษะสูง 30^oคอยฟังว่ามีเสียง bowel sound ระหว่างทำ whole-bowel irrigation มีคนคอยดูระหว่างทำ คอย suction ในปาก อาจใส่ cuffed ETT ให้ prokinetic (metoclopramide) ทำ whole-bowel irrigation จน clear rectal effluent

3. Enhance elimination

Multidose activated charcoal เพิ่มการขจัดสารพิษที่มี enteroenteric, enterohepatic, enterogastric recirculation

ข้อบ่งชี้: CBZ coma, phenobarbital coma (ลดระยะเวลา coma), theophylline overdose (ถ้าไม่มี hemodialysis/hemoperfusion), quinine overdose, dapsone toxicity with significant methemoglobinemia
ข้อห้าม: unprotected airway, bowel obstruction, ระวังในสารที่ลด gastric motility
วิธี: AC 50 grams (เด็ก 1 gm/kg) ให้ซ้ำ 25 gm (เด็ก 0.5 gm/kg) ทุก 2 ชั่วโมง หยุดให้ถ้าไม่มี bowel sound

Urinary alkalinization ลดการ reabsorption ของ ionized acidotic drug ที่ renal tubular epithelium เพื่อเพิ่มการขจัดออกทาง urine

ข้อบ่งชี้: moderate-severe salicylate toxicity ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การทำ hemodialysis; phenobarbital (multidose AC จะดีกว่า), chlorophenoxy herbicides (ต้องการ urine flow rate 600 mL/h ถึงจะมีประสิทธิภาพ), chlorpropamide (ปกติการให้ supportive care, IV dextrose ก็เพียงพอ)
ข้อห้าม: preexisting fluid overload, renal impairment, uncorrected hypokalemia
วิธี: แก้ hypokalemia ก่อน, 7.5%NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus then 5DW 1 L + 7.5%NaHCO₃ 100 mEq sig IV 250 mL/h (อาจ + KCL 20 mEq), ตรวจ serum K, HCO₃ทุก 2-4 ชั่วโมง, ตรวจ urine pH ทุก 15-30 นาที ให้ pH อยู่ระหว่าง 7.5-8.5 (ให้ NaHCO₃IV bolus ซ้ำเพื่อให้ได้ pH ตามที่ต้องการ)

Hemodialysis สารพิษต้องมีคุณสมบัติที่เหมาะสมคือ Vd < 1 L/kg, molecular weight < 500 Da, low protein binding, low endogenous clearance

ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก lithium, metformin lactic acidosis, phenobarbital, salicylates, valproic acid, methanol/ethylene glycol, potassium salts, theophylline
ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy

Hemoperfusion: ใช้ charcoal filter สัมผัสกับเลือดโดยตรง จึงไม่มีข้อจำกัดเรื่อง molecular weight และ protein binding

ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก theophylline (สามารถใช้ high-flux hemodialysis แทน), CBZ (ใช้ multidose AC หรือ high-efficiency hemodialysis ก็มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกัน), paraquat (ทำ early หลัง exposure)
ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy, toxin ที่ไม่จับกับ AC

Continuous renal replacement therapies: มีประสิทธิภาพต่ำเมื่อเทียบกับ hemodialysis หรือ hemoperfusion แต่พิจารณาทำถ้าทำ 2 วิธีข้างต้นไม่ได้ เช่น hemodynamic instability

4. Antidote ที่มีบทบาทในการ resuscitation (ดูเรื่อง antidote)

Hypoglycemia: glucose 1 gm/kg IV (เด็ก 0.5 gm/kg) + thiamine 100 mg IV (เด็ก 5-10 mg IV)
Cardiac arrhythmia: Digoxin Fab 5-10 vial (เด็ก 1-2 vial) (digoxin toxicity); NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus then 2 mEq/kg/h (Na-channel blocker toxicity), 10% CaCl₂ (CCB toxicity)
Seizure: pyridoxine เท่ากับจำนวนกรัมของ INH (INH-induced seizure); ใน toxin-induced seizure การใช้ phenytoin ไม่ได้ประโยชน์และอาจทำให้ toxicity แย่ลง
Cyanosis: methylene blue 1-2 mg/kg (ทารกแรกเกิด 0.3-1.0 mg/kg) IV (methemoglobinemia: nitrites, benzocaine, sulfonamides)
Cyanide: 3% Na nitrite 10 mL (0.33 mL/kg) IV + 25%sodium thiosulfate 50 mL (1.65 mL/kg) IV; hydroxycobalamin 70 mg/kg IV (max 5 gm) ให้ซ้ำได้ 3 ครั้ง ให้ร่วมกับ sodium thiosulfate
Agitation: BZD IV titrate อาจต้องใช้ high dose
Hyperthermia (> 39^oC): aggressive cooling, paralysis, intubation; BZD (sympathomimetic), cyproheptadine (serotonin), bromocriptine (neuroleptic malignant syndrome)
Hypoventilation: Naloxone 0.1-0.4 mg (เด็ก 0.01 mg) IV titrate (opioid toxicity)
Life-threatening cardiotoxicity: 20% lipid emulsion 100 mL (เด็ก 1.5 mL/kg) IV > 1 min then 400 mL IV > 20 min (local anesthesia, haloperidol, TCA, lipophilic β-blocker, CCB)

Ref: Tinitnalli ed8th

Continue Reading →

The post Toxicology appeared first on FOAM EM RSS.

Seizure

ซักประวัติ

ชักจริงหรือไม่? อย่างไร?: มี aura นำมาก่อน, abrupt หรือ gradual onset, progression ของmotor activity, อุจจาระ-ปัสสาวะราด, local หรือ generalized, symmetrical หรือ unilateral, duration, postictalconfusion

ประวัติที่ช่วยบ่งว่าเป็น seizure ได้แก่ อาการเป็นทันทีทันใด (เกร็ง หน้าแดง เขียว ตาเหลือก กัดลิ้น; [ต่างจาก syncope จะตัวอ่อน หน้าซีด]), จำเหตุการณ์ไม่ได้ (ยกเว้น simple partial seizure), purposeless movement หรือ behavior, ตามด้วย postictal confusion (ยกเว้น simple absence seizure);

เป็นโรคลมชักเดิมหรือไม่?

ถ้าใช่แล้ว baseline seizure pattern เดิมเป็นอย่างไร, precipitate factor (ขาดยา, เปลี่ยนขนาด, เปลี่ยนยี่ห้อ, malabsorption, drug-interaction, อดนอน, ออกกำลังหนัก, กิน-หยุดสุรา, infection, electrolyte imbalance)
ถ้าไม่มีประวัติชักเดิม ซักประวัติเพิ่ม ได้แก่ ประวัติที่สงสัยชักในอดีต (เช่น unexplained injuries, nocturnal tongue bite, enuresis), ประวัติหาสาเหตุ: intracranial (trauma, coagulopathy, headache, cancer, infection), systemic (eclampsia, metabolic abnormality, hypoxia, systemic illness, toxin exposure, drug ingestion/withdrawal) เป็นต้น

ตรวจร่างกาย

V/S, POCT-glucose
ตรวจหาการบาดเจ็บ (โดยเฉพาะ head, spine, posterior shoulder dislocation, tongue laceration, dental fracture, pulmonary aspiration)
ตรวจ complete neurological exam + serial exam (ระวัง nonconvulsant status epilepticus)
Transient unilateral focal deficit ตามหลัง simple/complex focal seizure (Todd’s paralysis) ควรจะหายภายใน 48 ชั่วโมง

DDx:

Syncope มีอาการเวียนศีรษะมาก่อน เหงื่อแตก คลื่นไส้ หน้ามืด (“tunnel vision”) [ยกเว้น cardiac syncope อาจไม่มี prodromal symptoms] อาจมีการบาดเจ็บ ปัสสาวะราด หรือมี tonic-clonic activity ได้ชั่วคราว แต่ไม่มี postictal-like symptoms
Psychogenic seizure มีอาการชักแปลก เช่น side-to-side head thrusting, rhythmic pelvic thrusting, alternated clonic extremity motion; ปกติจะไม่มีปัสสาวะ-อุจจาระราดหรือการบาดเจ็บให้เห็น; ตรวจ lactic acid หรือ prolactin level ภายใน 15 นาทีหลังเกิดอาการจะปกติ
Hyperventilation syndrome อาการจะค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากรู้สึกหายใจไม่สุด วิตกกังวล ชารอบปาก มือเท้าเกร็ง (carpopedal spasm) และอาจหมดสติได้
Migraine headache อาจมี aura (scintillation scotoma) หรือ focal neurological symptoms (homonymous hemoanopia, hemiparesis) แต่จะไม่มี active movement disorders
Movement disorders เช่น dystonia, chorea, myoclonic jerks, tremors, tics ผู้ป่วยจะมี consciousness เป็นปกติ และผู้ป่วยสามารถตั้งใจหยุดการเคลื่อนไหวนั้นได้ชั่วคราว

Ix:

Epilepsy + single unprovoked seizure อาจตรวจแค่ glucose, anticonvulsant levels
First seizure: glucose, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology studies (lidocaine, TCA, theophylline)
CT brain NC ใน first seizure หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ seizure pattern (หรือทำ MRI brain ถ้า available ยกเว้นสงสัย acute bleeding) แล้วจึง F/U ทำ CT brain with contrast หรือ MRI ในภายหลัง
LP ในรายที่มีไข้ หรือเป็น immunocompromised
EEG ในรายที่สงสัย non-convulsive status epilepticus
Imaging อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น CXR, shoulder, cervical spine

Tx:

Active seizures: ส่วนใหญ่จะหยุดชักเองภายใน 5 นาที จับนอนตะแคงข้าง ไม่จำเป็นต้องช่วย ventilation ในช่วงนี้ ไม่จำเป็นต้องให้ยา sedation หรือ anticonvulsant; ถ้าไม่หยุดชักภายใน 5 นาที ให้รักษาเหมือน status epilepticus
Pt. with previous seizure: แก้ไข precipitating factors

ถ้า anticonvulsant levels ต่ำมากๆ ให้ IV loading dose (เดิมมีการให้ PO loading dose เช่น phenytoin 20 mg/kg แบ่ง 3 dose ให้ทุก 2 ชั่วโมง แต่ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำใน ER); ในยาที่ไม่มีการตรวจ anticonvulsant level และมีประวัติขาดยา ให้ dose ยาในขนาดเดิมใน ER ก่อน D/C
ถ้า anticonvulsant levels ปกติ และ seizure pattern และ frequency ไม่เปลี่ยนจากเดิม ก็ไม่จำเป็นต้องรักษา
ถ้า anticonvulsant levels ปกติ แต่ seizure frequency มากขึ้น และไม่พบ precipitating factor อาจพิจารณาเพิ่ม maintenance dose แล้ว F/U ใน 1-3 วัน หรือถ้าต้องการเปลี่ยนยาควร consult neurologist ก่อน

Pt. with first unprovoked seizure: ถ้า neurological exam ปกติ + CT brain NC ปกติ + mental status ปกติ + ไม่มี medical comorbidity ให้ D/C และนัด F/U เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อ recurrence seizure (EEG, MRI) เป็น OPD case ต่อไป
Pt. with Provoked (Secondary) seizure: admit และให้ AED (consult neurologist หรือควรทำเป็น protocol ไว้) เช่น valproate 500 mg BID, lamotrigine 50 mg OD, topiramate 25 mg BID, levetiracetam 500 mg BID, oxcarbazepine 300 mg BID
Neurocysticercosis: ให้ AED +/- anti-parasitic (praziquantel, albendazole) และ steroid หลังจาก consult ID หรือ neurologist; ส่วนใหญ่ parasite จะ degenerate ไปเองและ lesion จะหายไปใน 3-6 เดือน
Eclampsia: MgSO₄ 4-6 gm (+ NSS/5DW 250 mL) IV > 20-30 min then drip 2 g/h > 24 ชั่วโมง หรือ 50% MgSO₄ 10 mL IM each buttock แล้วตามด้วย 4 g IV หลังจากได้ IV access

Status Epilepticus (SE)

คือ การชัก (อาการหรือ EEG)ต่อเนื่องนานมากกว่า 5 นาที หรือชักซ้ำๆโดยที่ไม่กลับมารู้สึกตัวระหว่างชัก

ถ้ามีอาการกระตุกเป็นจังหวะให้เห็นเรียกว่า convulsive SE
ถ้าไม่มีเรียกว่า non-convulsive SE (ดูว่าชักจาก EEG)
Epilepsia partialis continua เป็น focal tonic-clonic seizure ส่วนใหญ่มักเป็นที่ distal leg หรือ arm

Tx:

Resuscitation: intubation, ECG monitor, O₂saturation, ETCO₂, IV access, lab investigation (glucose, metabolic panel, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology screening, anticonvulsant levels), NG/Foley’s catheter

รักษา precipitating cause เช่น hypoglycemia (IV glucose), hyperthermia (passive cooling), toxic ingestion, CNS infection (empiric ATB, antiviral therapy)

หลังชัก 5 นาที Dx: SE ให้ยาภายใน 5-10 นาที ได้แก่

Lorazepam 2-4 mg [0.1 mg/kg] IV อาจให้ซ้ำได้ใน 5-10 นาที
Diazepam 5-10 mg [0.15 mg/kg] IV อาจให้ซ้ำได้ใน 5 นาที หรือในเด็กอาจให้ทาง rectal ถ้าไม่มี IV access 0.5 mg/kg (2-5 ปี), 0.3 mg/kg (6-10 ปี), 0.2 mg/kg (> 12 ปี)
Midazolam 0.2 mg/kg (up to 10 mg) IM/IN (intranasal) หรือ 0.5 mg/kg buccal

ตามด้วย

Fosphenytoin 20 PE/kg IV rate 150 mg/min (ผสมกับ NSS, RLS หรือ Dextose ก็ได้) หรือให้ IM route ได้
Phenytoin 20 mg/kg IV rate 50 mg/min (ถ้าหยุดชักแล้วให้ rate < 25 mg/min) ต้อง monitor BP q 5-15 นาทีในระหว่างให้และ monitor q 15 นาที x 1 ชั่วโมง (ผสมกับ NSS เท่านั้น); ห้ามให้ใน 2^nd-3^rd AV block; ถ้าให้ rate เร็วอาจจะทำให้ hypotension, cardiac arrhythmia, infusion site reaction
Levetiracetam 20 mg/kg (1,000–3,000 mg) IV rate 2–5 mg/kg/min
Na Valproate 20 mg/kg IV rate 3–6 mg/kg/min (เด็ก 1.5–3 mg/kg/min): **มี serious side effect คือ hepatic failure, pancreatitis และไม่ควรให้ร่วมกับ phenytoin

Refractory SE therapy (20-60 นาทีหลังจากให้ AED) [ยังชักหลังให้ AED 2 ตัวแล้ว]ปกติให้ใน ICU setting, intubation, cardiovascular support (vasopressor), EEG monitoring

1^st line: Propofol 1 mg/kg IV bolus then drip 1-10 mg/kg/h; ระวังในขนาดที่ > 40 mg/kg/h จะเสี่ยงต่อ propofol infusion syndrome
2^nd line: Midazolam 0.2 mg/kg IV bolus then drip 0.05-0.2 mg/kg/h
3^rd line: Phenobarbital up to 20 mg/kg IV rate 50-75 mg/min หรือ Pentobarbital 5–15 mg/kg IV rate < 50 mg/min then drip IV rate 0.5–5 mg/kg/h
3^rd line: Ketamine 0.5-4.5 mg/kg IV bolus หรือ drip up to 5 mg/kg/h

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Seizure & Status epilepticus appeared first on FOAM EM RSS.

Headache

ซักประวัติ

Onset, location, characteristic, associative symptoms (ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ตามัว ปวดหน้า [sinusitis] ปวดตา[glaucoma] เจ็บกราม [temporal arteritis])
กลุ่มเสี่ยง

อายุ > 50 ปี + new หรือ worsening headache: เพราะอุบัติการณ์ของ primary headache ลดลงในกลุ่มอายุที่มากขึ้น
Sudden (Thunderclap) headache, trauma, exertion: ปวดศีรษะอย่างรุนแรงขึ้นมาแบบทันทีทันใด ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับ vascular cause เช่น ICH, SAH, arterial dissection เป็นต้น
อาการอื่นๆ เช่น สับสน ไข้ ชัก อาการทางระบบประสาท การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไป

ประวัติอดีต: ปวดศีรษะในอดีต การรักษา
ประวัติยา เช่น anticoagulants, antiplatelet, steroids, immunomodulatory agents, ATB, analgesic (chronic use อาจทำให้เกิด rebound หรือ withdrawal headache; ในรายที่ใช้ยากลุ่ม ergots, triptans, opioids > 10 ครั้ง/เดือน ถือว่าเป็น medication overuse); สารเสพติด เช่น cocaine, amphetamine (ICH, reversible cerebral vasoconstriction syndrome), alcohol abuse (ICH)
ประวัติครอบครัว: โรคที่สัมพันธ์กับ 1^st degree relative ได้แก่ intracranial aneurysm (รวมถึง AD PCOD), migraine

ตรวจร่างกาย

Fever ร่วมกับ headache ส่วนใหญ่เกิดจาก URI แต่ให้สงสัย CNS infection ถ้ายังมี persistent headache แม้ว่า temperature จะลงมาปกติแล้ว หรือมีอาการของ meningitis (altered mental status, neck stiffness)
Severe HT อาจสัมพันธ์กับ posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) หรือ hypertensive urgency
HEENT: infection (sinusitis, otitis media), temporal artery tenderness (temporal arteritis), menigismus
Eye: ตรวจ VA, VF, pupils, eyelids, IOP; ตรวจหา signs ของ Horner’s syndrome; โรคสัมพันธ์กับ headache เช่น acute angle-closure glaucoma, scleritis, endophthalmitis,
Fundoscopy ตรวจหา papilledema โดยใช้ direct ophthalmoscopy, panoptic ophthalmoscope หรืออาจใช้ bedside US
Neuro: mental status, stiff neck, CNs, motor, reflexes, coordination testing (ดูเรื่อง neurological examination)

Ix:

ในกลุ่ม high risk headache อาจตรวจ: CBC, metabolic profile, coagulation panel, ESR, H/C
NC Head CT (ACOR recommendation):

Trauma
Thunderclap headache
New headache + neurological deficit หรือ papilledema
Chronic headache + change in clinical features

MRI brain +/- contrast เลือกทำถ้าสงสัย encephalitis, arterial dissection (+ MRA), Horner’s syndrome, Valsava headache, immunocompromised, cancer, temporal arteritis, intracranial hypotension, intracranial complication of sinusitis/mastoiditis/oromaxillofacial origin, pregnancy (no contrast), trigeminal autonomic origin
LP สามารถใช้ในการวินิจฉัย เช่น meningitis, SAH, intracranial hypotension, carcinomatous meningitis และใช้ในการรักษา เช่น pseudotumor cerebri; ต้องวัด opening pressure ในท่า lateral decubitus ด้วยเสมอ

กลุ่มที่ต้องทำ CT ก่อน LP ได้แก่ GCS < 11, brainstem signs (pupil change, posturing, irregular respiration), focal neurological deficit, recent seizure, preexisting neurological disorder, immunocompromised

Specific disease

Meningitis: สงสัยในรายที่มี headache ร่วมกับ triad ได้แก่ fever, altered mentation, neck stiffness; โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง เช่น immunosuppression (HIV, cancer, CMT, chronic steroid); Ix: CT (รอหลัง LP ได้ ถ้าไม่มี papilledema, focal deficit, no immunocompromised, no seizure), LP; Tx: ถ้าต้อง delayed LP ให้ IV ATB ไปก่อน
SAH: สงสัยมากใน “คนที่ปวดหัวมากแบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อนในชีวิต” อาจมีประวัติครอบครัว; Ix: head CT (ถ้าทำภายใน 6 ชั่วโมง มี NPV 99.4%) ถ้า CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้ทำ LP จะพบ blood หรือ xanthochromia
SDH, ICH: มาด้วย new หรือ progressive headache อาจไม่มี neurological deficit สงสัยในรายที่มีความเสี่ยง เช่น elderly with chronic alcohol และ substance abuse, ใช้ antiplatelet (โดยเฉพาะ clopidrogrel) หรือ anticoagulants; ใน acute headache ที่มี vestibular symptoms (vertigo หรือ ataxia) ให้สงสัย cerebellar hemorrhage; Ix: CT brain
Brain tumor: ปวดศีรษะจาก intracranial HT หรือ CSF flow obstruction; จะปวดมากขึ้นเมื่อทำ Valsava maneuver หรือปวดมากจนต้องตื่น มี seizure หรือ mental status change, มี Hx cancer; Ix: MRI
Cerebral venous thrombosis(rare): มักเป็นในผู้หญิง (โดยเฉพาะ peripartum period, recent surgery) สงสัยใน new headache (อาการหลากหลาย ทั้ง thunderclap headache, progressive headache) ที่มี risk factor เช่น OCP, hematologic disorders, factor V Leiden, protein C/S deficiency, anti-thrombin III deficiency; อาจมี seizure, stroke symptoms, coma; Ix: MRV, LP จะพบ elevated OP
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): มาด้วย severe headache, visual changes, seizure, encephalopathy เกิดจาก BP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มักพบในคนที่กำลังได้ immunosuppressing หรือเป็น ESRD; Ix: MRI พบ symmetrical vasogenic edema ที่ occipital area; Tx: BP reduction
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS): มาด้วย thunderclap headache เหมือน SAH; ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อายุประมาณ 40 ปี อาจเป็น > 1 ครั้ง ใน 2-3 สัปดาห์ อาจมี seizure, focal neurological deficit; Dx: ทำ cerebral angiography จะพบ multiple areas of cerebral vasoconstriction หลังจากเกิดอาการ 2-3 สัปดาห์; Tx: ให้สงสัยในรายที่มาด้วย thunderclap headache แต่ไม่ใช่ SAH ควรทำ imaging (MRA) หรือ consult neurologist
Temporal arteritis: มาด้วยอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไข้ มี proximal muscle weakness, jaw claudication หรือ TIA (โดยเฉพาะ transient visual loss); Dx: 3/5 criteria (> 50 ปี, new headache, Temporal artery tenderness หรือ decreased pulsation, ESR > 50 mm/h, abnormal arterial biopsy); Tx: prednisolone 60 mg PO OD, consult ophthalmologist, rheumatologist
Migraine: พบบ่อยที่สุด มาด้วย moderate-severe pulsatile unilateral headache 4-72 ชั่วโมง สัมพันธ์กับการมี photophobia, phonophobia และอาการจะแย่ลงเมื่อมี activity อาจมี aura (lightheadedness, scotoma, scintillations); Tx ได้แก่

IV rehydration
Mild pain ที่ไม่มี N/V แนะนำให้ใช้ PO NSAID หรือ paracetamol ก่อน
Moderate-severe pain แนะนำ combination Tx ได้แก่ IV NSAID (ketorolac) + IV antiemetic (metoclopramide) + IV antihistamine (dimenhydramine) +/- IV dexamethasone 6-10 mg (ลด recurrence ใน 72 ชั่วโมง)
รีบให้การรักษาทันทีเมื่อเริ่มมีอาการปวด อยู่ในที่มืด เงียบ และการประคบเย็นทำให้อาการปวดดีขึ้นได้
ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs แนะนำให้ Triptans (เช่น sumatriptan 6 mg SC, eletriptan 20-40 mg PO (ให้ซ้ำได้ในอีก 2 ชั่วโมง ไม่เกิน 80 mg/d) หรือ cafergot (ergotamine + caffeine แต่ประสิทธิภาพสู้ Triptans ไม่ได้และโอกาสเกิด complication มากกว่า); ไม่ใช้ยามากกว่า 2 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อป้องกัน medication overuse headache
การรักษาอื่นๆเช่น occipital nerve stimulator (Cerena TMS)

Occipital neuralgia: ปวดเหมือนโดนแทงหรือไฟช็อกตาม distribution ของ greater หรือ lesser occipital nerve อาจสัมพันธ์กับ OA ของ upper cervical spine; Tx: occipital nerve block อาการจะดีขึ้นอย่างมาก และคงอยู่หลายสัปดาห์
Idiopathic intracranial hypertension(pseudotumor cerebri): พบใน obese woman อายุ 20-44 ปี อาการที่สามารถพบได้ เช่น headache, transient visual obscuration, back pain, pulsatile tinnitus; Dx: พบ papilledma (ในบางรายอาจมี abducens n. palsy แทน) + LP มี OP > 25 cmH₂O (> 28 ในเด็ก) หรือพบ finding จาก neuroimaging อย่างน้อย 3 อย่าง ได้แก่ empty sella, flattening of the posterior aspect of the globe, distention of the perioptic subarachnoid space, transverse venous sinus stenosis; Tx: LP release CSF ให้เหลือ 15-20 cmH₂O โดยประมาณ 1 mL ต่อ 1 cmH₂O, acetazolamide 250-500 mg BID, weight loss
Intracranial hypotension: มีอาการปวดศีรษะมากในท่า upright ส่วนมากจะเป็นหลัง LP (หรือมี dural penetration อื่นๆ) อาจมี N/V, diplopia, visual change; ทำ MRI จะพบ diffuse enhancement ของ meninges, LP พบ open pressure < 6 cmH₂O; Tx: ส่วนใหญ่หายเอง อาจให้ IVF, IV caffeine, epidural blood patch (โดย anesthesiologist)
Carcinomatous meningitis: พบในผู้ป่วย cancer 5-10% มีอาการปวดศีรษะและมี CN abnormality (> 1); Ix: MRI, LP พบ opening pressure > 20 cmH₂O, ส่ง CSF for cytology, flow cytometry
Cluster headache: เกณฑ์การ Dx คือ severe, unilateral 15-180 min with circadian/circannual pattern > 5 episodes + 1/6 (lacrimation, conjunctival injection, nasal congestion/rhinorrhea, ptosis/miosis, eyelid/face edema, sweating at forehead/face); เป็นทุกวัน > 1 สัปดาห์แล้วหายไป > 4 สัปดาห์ เมื่อเป็นมักจะอยู่ไม่สุข (ต่างจาก migraine ที่ต้องนอนนิ่งๆ); Tx: 100% O₂ 12L/min x 15 นาที, sumatriptan 6 mg SC
Hypertensive headache: ใน mild-moderate HT (BP < 180/120) ไม่สัมพันธ์กับ headache; ภาวะ HT ที่ขึ้นเร็วและสูงมาก ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น pheochromocytoma, PRES, hypertensive crisis, pre-eclampsia, eclampsia
Drugs/Metabolic causes of headache: สาเหตุ เช่น hypoxia, hypercapnia, dialysis, autonomic dysreflexia, hypothyroisdism, fasting, cardiac cephalgia (เมื่อเป็น MI), nitrate, analgesic, monosodium glutamate, carbon monoxide, alcoholic withdrawal
Coital headache: เป็น thunderclap headache ขณะที่มี orgasm วินิจฉัยเมื่อ exclude โรคอื่นแล้ว
Valsava-associated headache: เป็น thunderclap headache มีอาการเมื่อไอ เบ่ง โดยที่ brain imaging ปกติ; symptomatic cough headache จะวินิจฉัยเมื่อมี pathology (ส่วนใหญ่เป็น Chiari malformation)
Pituitary apoplexy(rare): sudden-severe headache บริเวณ retro-orbital, bifrontal, suboccipital อาการร่วม เช่น ophthalmoplegia, reduced VA, VF defects, altered consciousness, meningismus, N/V
Third ventricle colloid cysts(rare): severe paroxysmal frontal headache + N/V
Sinusitis: ปวดหน้า น้ำมูกข้น คัดจมูก
Cervical artery dissection: Internal carotid อาจมีอาการ unilateral anterior neck pain/headache, around the eye หรือ frontal area +/- TIA, stroke, Horner syndrome, transient monocular blindness, CN palsies; Vertebral artery อาจมีอาการ occipital/posterior neck pain สัมพันธ์กับ brainstem TIA/stroke
Trigeminal neuralgia (Tic Doulourex): severe unilateral pain ที่ trigeminal nerve area เจ็บเป็นวินาที; Tx CBZ 100 mg PO BID

Ref: Tinitnalli ed7-8th

Continue Reading →

The post Headache appeared first on FOAM EM RSS.

Approach to vertigo

ซักประวัติ

ให้ผู้ป่วยอธิบายอาการ โดยไม่ถามนำ แยก true vertigo (ความรู้หลอนว่าเคลื่อนไหว เช่น บ้านหมุน), dizziness, syncope, seizure
ถ้าเป็น true vertigo ให้แยกว่าเป็น peripheral (vestibular apparatus, CN VIII) หรือ central vertigo (brainstem, cerebellum)

Peripheral vertigo มักจะมีอาการบ้านหมุนเฉียบพลัน (spinning type [สมองจะไม่มี acute attack]) คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก หูอื้อ หูไม่ได้ยิน สู้แสงไม่ได้
Central vertigo สงสัยถ้ามี headache (นอกจาก migraine ที่พบบ่อยกว่า) หรือมี head/neck trauma (สงสัย vertebral artery dissection)

Temporal pattern และ precipitating causes

เป็นวินาที : BPPV, postural hypotension
เป็นนาทีๆ : TIA
เป็นชั่วโมงๆ : Ménière’s syndrome
> 24 ชั่วโมง: acute vestibular syndrome (central หรือ peripheral)

ผู้ป่วยที่มี risk ของ stroke ให้คิดถึง central vertigo ไว้เสมอ (old age, HT, CVD, on warfarin)

ตรวจร่างกาย

Orthostatic BP (ในรายที่มาด้วย ill-defined dizziness), hypertension
HEENT ตรวจ external auditory canal, TM (otitis media, cholesteatoma, etc.)
ตรวจ hearing, Webber, Rinne testing (ผิดปกติสงสัย vestibular neuritis, Meniere’s syndrome แต่ก็อาจเกิดจาก CVA ได้)
HINT testing ตรวจเมื่อมาด้วย acute vestibular syndrome (เป็นมาหลายๆชั่วโมงต่อเนื่อง) ซึ่งสามารถแยก central ออกจาก peripheral cause ได้ (ดีกว่า MRI)

Horizontal head impulse test (Halmagyi head thrust) ตรวจ vestibule-ocular reflex ซึ่งจะผิดปกติใน vestibular neuritis ให้ผู้ป่วยมองจ้องที่จุดใดจุดหนึ่ง แล้วผู้ตรวจหมุนศีรษะไปทางซ้าย 40^o กลับจับหมุนกลับมาตรงกลางอย่างรวดเร็ว แล้วทำซ้ำทางขวา ใน peripheral vestibular lesion จะเห็น corrective saccade ของตาในการตามมาจ้องที่จุดเดิม แต่ถ้าไม่มี corrective saccade จะสงสัย central cause
Nystagmus ให้ผู้ป่วยมอง right gaze และ left gaze แล้วสังเกต horizontal nystagmus; ปกติถ้าเป็น uni-directional nystagmus แสดงว่าเป็น peripheral cause; ผิดปกติ ถ้าเป็น bi-directional nystagmus คือ เมื่อ right gaze แล้วมี right-beating nystagmus และเมื่อ left gaze มี left-beating nystagmus แสดงว่าเป็น central cause
Skew deviation เมื่อจ้องที่จุดใดจุดหนึ่งแล้วปิดตาสลับข้างไปมา จะเห็น vertical ocular misalignment แสดงว่าเป็น central cause

Dix-Hallpike maneuver (posterior semicircular canal) เป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย BPPV (ไม่ทำในรายที่มี carotid bruits, prior CVA, VBI) อาจให้ dimenhydrinate 50 mg IV/IM ก่อนเพื่อให้สามารถทนการตรวจได้ ให้ผู้ป่วยลืมตาตลอด มองที่จมูกหรือหน้าผากคนตรวจ เริ่มจากท่านั่ง หันศีรษะ 30-45^o ไปยังหูข้างที่มีปัญหา แล้วล้มตัวลงนอนทันทีจนกระทั่งศีรษะห้อยลงจากเตียง 20^oถ้า positive จะเกิด geotropic rotatory nystagmus with latency ไม่เกิน 30 วินาที

Supine roll test (Horizontal semicircular canal) ในรายที่สงสัย BPPV แต่ทำ Dix-Hallpike แล้ว negative จะพบ geotropic nystagmus (fast component ไปยังหูที่ต่ำกว่า) หรือ apogeotropic nystagmus (fast component ไปยังหูด้านบน)
ตรวจ neurological exam ได้แก่ diplopia, aphasia, dysarthria, motor/sensory deficit และตรวจ cerebellum dysfunction เช่น dysmetria on finger-to-nose test และ dysdiadochokinesia
Tandam gait test ให้กอดอกและเดินต่อปลายเท้า 10 ก้าว โดยให้โอกาส 3 ครั้ง ถ้าลืมตาเดินคือการตรวจ cerebellar function ถ้าหลับตาเดินคือการตรวจ vestibular (โดยที่ cerebellar และ proprioceptive function ปกติ)
Romberg test ใช้ตรวจ vestibular deficit และ cerebellar disease เมื่อลืมตายืนตรงเท้าชิด แล้วหลับตาจะไม่สามารถยืนตรงได้เกิดอาการเอียงไปมา (vestibular deficit) ส่วนถ้าเกิดจาก cerebellar disease จะมีอาการเอียงไปมาตั้งแต่ตอนลืมตา

Ix:

MRI ใน central vertigo; + MRA head/neck/circle of Willis ถ้าสงสัย VBI
Nonspecific dizziness: CBC, Cr, electrolytes, glucose, +/- TFTs

Symptomatic Tx สำหรับ peripheral vertigoให้ใช้ยาให้สั้นที่สุดเพื่อให้มี central vestibular compensation

1^stline: anticholinergic/antihistamine แนะนำให้ dimenhydrinate 50-100 mg IV/IM/PO q 4 h หรือ Calcium antagonist ได้แก่ cinnarizine 25 mg PO BID-TID, flunarizine 20 mg PO BID
2^ndline: antiemetic (metoclopramide, hydroxyzine)
BZD อาจให้ในคนที่มี anxiety ร่วมด้วย ได้แก่ diazepam 2-5 mg PO BID-QID, clonazepam 0.5 mg PO BID
อื่นๆเช่น nicergoline, gingko biloba; topiramate 50-100 mg/d, metoprolol 100 mg/d ใช้prophylaxis vestibular migraine

Specific disorders

BPPV

ส่วนใหญ่พบในผู้หญิง อายุ > 50 ปี เกิดจากการที่ otoconia เคลื่อนที่ออกจาก utricular macula มาที่ long arm ของ posterior semicircular canal เมื่อรวมกับ otoconia มีน้ำหนักมากพอ เมื่อมีการเคลื่อนที่ของศีรษะจะทำให้ otoconia เคลื่อนที่ไปตามแรงโน้มถ่วง เกิดอาการ vertigo และ nystagmus
อาการที่สนับสนุน BPPV ได้แก่

มี latency period 1-5 วินาที (< 30s) ระหว่างการเปลี่ยน head position และ vertigo
อาการจะค่อยๆมากขึ้นจน peak แล้วค่อยๆลดลงภายใน 5-40 วินาที
Head thrust test จะปกติ และไม่มี spontaneous nystagmus
Rhomberg test negative, gait จะปกติ
Dix-Hallpike test, supine roll test

Tx:

ส่วนใหญ่จะหายไปเองใน 2-3 วัน
Epley method เริ่มจากท่านั่งหันศีรษะไปด้านที่มีปัญหา แล้วค่อยๆล้มตัวลงนอน (30 วินาที) ให้ศีรษะค่อยๆเอนลง (10 วินาที) ทิ้งไว้จนกระทั่งไม่มี nystagmus หรือประมาณ 20 วินาที (Dix-Hallpike position) แล้วหันศีรษะไปด้านตรงข้ามช้าๆ แล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นนอนตะแคง หันศีรษะลง 45^o (รอ 40 วินาที) สุดท้ายลุกขึ้นนั่งโดยยังหันศีรษะไปด้านตรงข้ามกับด้านที่มีปัญหาแล้วหันศีรษะกลับมาตรงกลาง รอ 5 นาทีก่อนทำซ้ำ จนกว่าจะไม่มี vertigo และ nystagmus
หลีกเลี่ยงการเขย่าศีรษะ 48 ชั่วโมง อาจให้นอนหัวสูง 2 วันและนอนตะแคงไปด้านที่ไม่มีปัญหาอีก 5 วัน
Vestibular rehabilitation อาจฝึกทำ Brandt & Daroff exercises ทุกวันเพื่อป้องกัน BPPV
Barbecue (BBQ) หรือ Gufoni maneuver ในการรักษา horizontal BPPV

Branft & Daroff exercise

Ménière disease

พบในคนสูงอายุ มีอาการทันทีทันใด คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก มีอาการ 20 นาที-12 ชั่วโมง อาจเป็นซ้ำๆหลายครั้งต่อสัปดาห์-ต่อเดือน อาการร่วม ได้แก่ tinnitus, aural fullness, fluctuation hearing loss
Tx: antihistamine + betahistine (48 mg/d x 2 mo); ใน confirmed cases ให้ triamterene + HCTZ, refer ENT

Perilymph fistula

มีอาการ vertigo ทันที ขณะที่มีการเปลี่ยนแรงดัน (flying, scuba diving, severe training, heavy lifting, cough/sneezing) และมี hearing loss ร่วมด้วย
ตรวจยืนยันสามารถกระตุ้น nystagmus ด้วย pneumatic otoscopy (Hennebert sign)
Tx: symptomatic Tx, bedrest, refer ENT

Vestibular neuronitis

พบบ่อยเป็นอันดับ 2 มีอาการทันทีทันใด มักมี viral illness ร่วมด้วย มีอาการหลายวัน อาจมี unilateral hearing loss, tinnitus
ตรวจ head thrust test positive และมี horizontal หรือ mild torsion nystagmus; Rhomberg test negative; slow widely base gait
Tx: symptomatic Tx, methylprednisolone + valacyclovir

Vestibular ganglionitis

มี herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)
Tx: antiviral ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมี vesicle, symptomatic Tx

Labyrinthitis

Viral labyrinthitis (measles, mumps) จะเหมือนกับ vestibular neuronitis; Bacterial labyrinthitis อาจเป็นตามหลัง otitis media
ลักษณะเด่น คือ มี sudden onset vertigo + hearing loss + middle ear finding
Tx: bacterial labyrinthitis จะเสี่ยงต่อ meningitis ให้ ATB และ refer ENT

Ototoxicity

Irreversible ototoxic ได้แก่ aminoglycoside, loop diuretic (furosemide, ethacrynic acid), cytostatic drugs (vinblastine, cisplatin)
Reversible ototoxic ได้แก่ erythromycin, minocycline, fluoroquinolones, NSAIDs, salicyclates, antimalarial, anticonvulsant
โดยทั่วไป chronic vertigo จะใช้ proprioception และ vision ในการปรับตัว การได้ BZD อาจทำให้ compensation เสียไป อาจทำให้อาการแย่ลงได้

CN VIII lesions, cerebellopontine angle tumors

CN VIII lesions เช่น meningioma, acoustic schwannomas; มักมี hearing loss นำมาก่อน มีอาการ mild vertigo อาการจะค่อยเป็นค่อยไป จนเกิด central compensation
CPA tumors เช่น acoustic neuromas, meningiomas, dermoid มักจะมาด้วย deafness, ataxia, ipsilateral facial weakness, loss of corneal reflex, cerebellar signs

Posttraumatic vertigo

เกิดจากการบาดเจ็บของ labyrinthine membrane มีอาการ vertigo, N/V ทันที อาจจะมี temporal bone fracture ร่วมด้วย ต้อง exclude ICH ก่อน จะหายเองใช้เวลาหลายสัปดาห์
Head injury อาจทำให้ otoconia เคลื่อนจาก urticular macule ทำให้เกิด BPPV
Post-concussion syndrome สามารถทำให้เกิดอาการ unsteadiness of gait และ dizziness ได้

Vertigo after cochlear implantation

อาจเกิด vertigo จาก otoconia เคลื่อน หรือ bone dust เข้าไปใน labyrinth

Cerebellar hemorrhage/infraction

มีอาการ vertigo และ ataxia ร่วมกับ headache, N/V; จะรู้สึก side-to-side หรือ front-to-back motion, อาจมี truncal ataxia ไม่สามารถนั่งได้, ตรวจ Romberg testing และ tandem gait จะผิดปกติ, อาจมี CN VI palsy หรือ conjugate eye deviation จากข้างที่มี hemorrhage

Wallenberg’s syndrome

Lateral medullary infraction มีอาการ ipsilateral facial numbness, loss of corneal reflex, Horner’s syndrome, paresis/paralysis ของ soft palate/pharynx/larynx ทำให้เกิดอาการ dysphagia และ dysphonia; มี contralateral loss ของ pain/temperature ที่ trunks และ limbs; อาจมี CN VI, VII, VIII lesions ทำให้มีอาการ vertigo, N/V,nystagmus

Vertebrobasilar insufficiency

อาการคล้ายกับ peripheral vertigo มาก ผู้ป่วยมักมี risk factors ของ CVA; อาการมักเป็นทันทีทันใด เป็นนานหลายนาที-หลายชั่วโมง และหายเป็นปกติใน 24 ชั่วโมง
อาจมี diplopia, dysphagia, dysarthria, bilateral long-tract signs, bilateral loss of vision
การหันศีรษะทำให้เกิด partially occlude ของ vertebral artery ข้างนั้น ร่วมกับมี contralateral stenosis จะทำให้เกิด transient ischemia ทำให้เกิดอาการขึ้นได้

Vertebral artery dissection

มักจะมีอาการ dizziness, headache, neck pain มีอาการปวดศีรษะเฉียบพลันและรุนแรง อาจมีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน (อาจแค่ไอ จาม นวดดัดคอ) แล้วปวดศีรษะ มึนงง อายุมัก< 50 ปี

Multiple sclerosis

อาการ vertigo จะไม่รุนแรง ตรวจพบ nystagmus เป็นนานหลายชั่วโมง-หลายสัปดาห์

Neoplasms

บริเวณ 4^th ventricle ทำให้เกิด brainstem signs และอาการ vertigo เช่น ependymomas ในคนอายุน้อย หรือ metastatises ในคนอายุมาก

Vestibular migraine

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ recurrence spontaneous vertigo ผู้ป่วยจะมีประวัติเป็น migraine
Basilar migraine จะมี aura คล้ายกับ VBI ในคนที่เป็นครั้งแรกอาจต้อง exclude CVA ก่อน
หลีกเลี่ยงการให้ ergotamine หรือ sumatriptan ใน basilar migraine

Physiologic vertigo

เกิดจากการ mismatch ระหว่าง visual, proprioceptive, vestibular input พบใน motion sickness หรือการได้รับ complex visual environment เช่น ดูหนัง เดินห้าง ดูพื้นหลายระดับ

Disequilibrium of aging

Psychomotor disadaptation syndrome มาด้วย ill-defined dizziness และ gait unsteadiness เกิดจากหลายปัจจัย เช่น loss of hearing loss/balance/proprioceptive input, reactive hypertonia, gait modification

Convulsion disorders

Nonconvulsive status epilepticus อาจมาด้วย altered mental status ไม่มี LOC หรือ tonic-clonic phenomena อาจทำให้เกิดอาการ nonvertiginous dizziness จะมีอาการอยู่หลายชั่วโมง-หลายวัน

Hyperventilation syndrome

อาจมีอาการ nonvertiginous dizziness หรือ near-syncope จะมีอาการ paresthesia และ carpopedal spasm

Psychiatric dizziness

พบได้ใน anxiety disorder โดยเฉพาะ panic disorder

Vestibular exercise แนะนำในผู้ป่วย BPPV, chronic vertigo, psychiatric dizziness

Ref: Tintinalli ed7-8th

Continue Reading →

The post Approach to vertigo appeared first on FOAM EM RSS.

Approach to Shoulder pain

acute trauma ดูเรื่อง shoulder injury

Anatomy

Bone ประกอบด้วย humerus, clavicle, scapula (body, glenoid, coracoid, acromion)
Joint ประกอบด้วย glenohumeral (ball-and-socket), acromioclavicular, sternoclavicular, scapulothoracic
Stability เกิดจาก glenoid labrum (fibrous ring ล้อมรอบ glenoid cavity เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวสัมผัสให้กับ humeral head), glenohumeral ligament (x3), rotator cuff
Rotator cuff ประกอบด้วย

Supraspinatus เกาะจาก posterior-superior ของ scapula ไปยัง greater tuberosity ทำหน้าที่ abduction, elevation และช่วยให้ humeral head อยู่ใน glenoid ระหว่างที่ deltoid contraction
Infraspinatus เกาะจาก posterior-inferior ของ scapula ไปยัง posterior aspect ของ greater tuberosity ทำหน้าที่ external rotation
Teres minor เกาะจาก lateral border ของ scapula ใต้ต่อ infraspinatus ไปยัง posterior aspect ของ humerus ทำหน้าที่ external rotation
Subscapularis เกาะจาก anterior aspect ของ scapula ไปยัง lesser tuberosity ทำหน้าที่ internal rotation

Long-head ของ biceps tendon วิ่งไปเหนือต่อ bicipital groove (ระหว่าง greater และ lesser tuberosity) ผ่านไประหว่าง subscapularis และ supraspinatus tendons ทะลุเข้า glenohumeral joint ไปเกาะที่ labrum ทำงานหน้าที่ร่วมกับ rotator cuff ระหว่างที่ elevation จะช่วยกดให้ humeral head อยู่ใน glenoid
Bursae ช่วยลดแรงเสียดทาน มี 8 bursae ที่มีความสำคัญ คือ subacromion bursae อยู่ระหว่าง deltoid และ rotator cuff
Coracoacromion arch ส่วนหลังคาประกอบด้วย coracoid, coracoacromial ligament, acromion และส่วนพื้นคือ humeral head ภายใน arch จะมี rotator cuff tendons, long-head ของ biceps tendon, subacromial bursa

Shoulder

ดู: ดูทั้ง 4 ทิศ deltoid mass, clavicle, AC joint, scapular position, muscle atrophy
คลำ: bony landmark (clavicle, AC joint, acromion, coracoids, spine of scapular, lesser/greater tuberosity, bicipital groove), tone, contraction, trigger point
ขยับ-วัด: active/passive ROM
Special test: ดูตามแต่ละโรค

Specific disease

Impingment syndrome(subacromial bursitis, rotator cuff tendinitis, supraspinatus tendinitis, painful arc syndrome)

เกิดจากการยกแขนทำงาน (สูงกว่าแนวราบ) ซ้ำๆ ทำให้ humeral head ไปเบียด subarcomial space แบ่งเป็น 3 ระยะคือ stage 1 (reversible edema/hemorrhage ของ rotator cuff) มักพบในนักกีฬาอายุ < 25 ปี จะปวดตื้อๆบริเวณ anterolateral shoulder ปวดเมื่อออกกำลัง ดีขึ้นเมื่อพัก, stage 2 (rotator cuff เกิด fibrosis/thickening) มักพบคนอายุ 25-40 ปี ปวดซ้ำๆหรือเรื้อรัง (หลายสัปดาห์-หลายเดือน) ปวดขณะทำกิจวัตรประจำวัน ปวดตอนกลางคืน (เพราะ muscle ที่ support มี relaxation), stage 3 (rotator cuff tears, long-head ของ biceps tendon rupture, subacromial spurs) มีอาการมากขึ้น มี disability
Hx: ค่อยๆปวดในระยะเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน ปวดบริเวณ anterior/lateral ของไหล่ อาจร้าวไป lateral mid-humerus (ไม่เลย elbow) มักปวดตื้อๆลึกๆตอนกลางคืน โดยเฉพาะเมื่อนอนทับไหล่หรือเอาแขนไว้เหนือหัว ปวดมากขึ้นเมื่อใช้งานเหนือศีรษะ (หวีผม เอื้อมมือหยิบของ)
ดูอาจเห็น muscle atrophy
คลำเจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
ขยับอาจพบ crepitus (จาก fibrosis) ตรวจ ROM จะ full ทั้ง active และ passive movement จะปวดเมื่อทำ active abduction โดยเฉพาะระดับ 60^o-100^o
Special test ตรวจ rotator cuff test (SITS) ได้แก่ supraspinatusให้ abduction arm 90^o + forward flexion แล้วเอานิ้วโป้งชี้ลงพื้น (“empty can” position) เกร็งต้านแรงกดลง ถ้ามีการบาดเจ็บจะเกิดอาการปวด; infraspinatus และ teres minor ให้ elbow flexion 90^o + forearm neutral position เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหน้าและให้ทำ external rotate สู้กับแรงต้าน; subscapularis ให้ทำเหมือนinfraspinatus แต่เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหลังและให้ทำ internal rotate (ดันมือออก; lift-off test); maneuver of Neerตรวจ impingement ให้คนตรวจเอามือจับ scapula ไม่ให้ rotation และให้จับแขนผู้ป่วยทำ forward flexion ขึ้นเรื่อยๆจะเกิดอาการปวดที่ระดับ 70^o-120^o; Hawkins impingement test ให้จับแขนทำ abduction 90^o + elbow flexion 90^oแล้วทำ internal rotate + inward ให้มือผ่านหน้าผู้ป่วย
Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ sclerosis, subchondral cyst ที่ greater tuberosity หรือ sclerosis/spur ที่ anterior edge ของ acromion
Tx: หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการ (ยกแขนเหนือหัว); ประคบเย็น 10-15 นาที x 3-4 ครั้งต่อวัน;อาจใช้ที่คล้องแขนช่วงสั้นๆ ทำ ROM exercise โดยให้ทำ pendulum swing ตามเข็มและทวนเข็ม 5-10 นาที x 3-4 ครั้งต่อวัน (ขยายความกว้างขึ้นเรื่อยๆตามอาการที่ทนได้) หรือยืนข้างกำแพงแล้วค่อยๆเอานิ้วไต่กำแพงขึ้นไป x 3-4 ครั้งต่อวัน; ให้ NSAIDs with paracetamol +/- opioid x 7-21 วัน; นัด F/U orthopedist หรือ rehabilitation ภายใน 7-14 วัน

Rotator cuff tears

Chronic tear ในคนอายุ > 40 ปีมักเกิดจาก chronic impingement (stage 3) ส่วนในคนอายุน้อยเกิดในคนที่ใช้แรงงานหรือนักกีฬาที่ต้องยกแขนเหนือศีรษะ (เทนนิส ว่ายน้ำ เบสบอล); Acute tears มักเกิดจากshoulder dislocation หรือ เกิดจากการ hyperabduction หรือ hyperextension (ตกจากที่สูงและเหยียดแขนลง ยกของหนัก จับของหนักที่หล่น)
Hx: ใน chronic tear จะมีอาการปวดที่ค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มักปวดบริเวณ lateral aspect ของ upper arm ระยะแรกจะปวดมากตอนกลางคืน ต่อมาจะปวดตลอด และมี weakness การยกแขน การทำ external rotation หรือยกของเบาๆทำให้อาการแย่ลง
Hx: ใน acute tear เกิดขึ้นเฉียบพลัน อาจมี “tearing” sensation แล้วตามด้วยอาการปวดรุนแรง ไม่สามารถยกแขนได้
ดู อาจเห็น muscle atrophy (chronic tear)
คลำ เจ็บบริเวณ lateral aspect ของ humerus หรือ subacromial region
ขยับ พบ crepitus; มี weakness และ pain เมื่อทำ abduction, elevation และ external rotation
Special test ตรวจ drop arm test ให้เหยียดแขนทำ abduction 90^oจะไม่สามารถค้างอยู่ได้
Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ acromiohumeral space narrowing < 7 mm
Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome; ใน acute tear หรือมี significant disability ให้นัดพบ orthopedist ภายใน 1 สัปดาห์; ถ้ามี neurovascular compromise ให้ปรึกษา orthopedist ทันที

Calcified tendinitis

เกิดจากการที่มี calcium crystal deposition ใน rotator cuff tendons มักเป็นในวัยกลางคน ผู้หญิง > ผู้ชาย มักเป็น 2 ข้าง เกิดจาก chronic repetitive microtrauma, age หรือ tissue hypoxia; calcium จะมี painful spontaneous resorption ได้เอง (ปวดจาก vascular proliferation, granulation tissue formation, calcium crystal extravasation)
Hx: มักไม่มีอาการ อาจปวดเล็กน้อยเมื่อพัก หรือ ปวดตอนกลางคืน อาจมี “catching” sensation เมื่อขยับ แต่ในช่วง resorptive phase อาจปวดขึ้นเฉียบพลันขณะพัก ขยับแล้วปวดมาก เป็นมากขึ้นตอนกลางคืน แต่จะหายได้เองใน 1-2 สัปดาห์ หลังจากนั้น (postcalcific period) อาจยังมีอาการปวดได้หลายเดือน ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ adhesive capsulitis
ดู ผู้ป่วยจะประคองแขนแนบด้านหน้าลำตัว ไม่ยอมขยับ อาจเห็น muscle atrophy
คลำ เจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
Ix: film ในช่วง formative phase จะเห็น dense calcium แต่ในช่วง resorptive phase จะเห็น hazy poor defined calcium
Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome (RICE) เวลานั่งให้เอาแขนพาดพนักพิงด้านหลัง (abduction) เวลานอนให้เอาหมอนองไว้ใต้รักแร้ หลังจากที่อาการทุเลาอาจให้ประคบร้อน; การรักษาอื่นๆ เช่น extracorporeal shock wave, US guided needle lavage with corticosteroid injection

Adhesive capsulitis(frozen shoulder syndrome)

แบ่งออกเป็น primary หรือ idiopathic (อาจสัมพันธ์กับ DM, thyroid, postmenopausal, pulmonary neoplasm, autoimmune) และ secondary adhesive capsulitis เกิดจาก prolonged immobilization หรือหลัง shoulder inflammation (เช่นimpingement syndrome, bicipital tendinitis)
แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ stage 1 (2-3 เดือนแรก มี acute synovial inflammation ขยับแล้วปวด), stage 2 (freezing stage ประมาณเดือนที่ 3-9 เกิด capsular thickening, scar จะขยับข้อไหล่ได้น้อย มีอาการปวดเรื้อรัง), stage 3 (frozen stage ประมาณเดือนที่ 9-15 จะปวดลดลง แต่ขยับข้อไหล่ได้น้อยลง), stage 4 (thawing stageประมาณหลัง 15 เดือน จะปวดเล็กน้อย ค่อยๆขยับข้อไหล่ได้ดีขึ้นเรื่อยๆ)
Hx: จะปวดทั่วๆตื้อๆ มักปวดร้าวมาที่แขนส่วนบน ปวดมากขึ้นตอนกลางคืนหรือขณะพัก
ดู คลำ ขยับ อาจมี disuse atrophy; limited active และ passive ROM (hallmark)
Ix: Plain film (R/O posterior shoulder dislocation), US, MRI
Tx: หลีกเลี่ยงการ immobilization (ใน stage 1 อาจใช้ในช่วงสั้นๆได้), ให้พยายามทำ physical therapy ร่วมกับการให้ยาแก้ปวด

Bicep tendon disorders (tendinopathy, subluxation, dislocation, partial หรือ complete tears)

50% ของ long-head ของ bicep tendon เกาะจาก superior labrum เพราะฉะนั้นจึงมักพบการบาดเจ็บของ superior labrum ร่วมด้วย เรียกว่า SLAP (superior labrum anterior to posterior)
Bicipital tendinopathy เกิดจาก tendinitis หรือ tendinosis (collagen tear) เกิดจากการใช้งานแขนเหนือศีรษะซ้ำๆ มีอาการปวดบริเวณ anterior aspect ของ shoulder ปวดขณะพัก ปวดตอนกลางคืน ปวดเมื่อมี rotation

ดู คลำ ขยับ: กดบริเวณ bicipital groove จะทำให้เจ็บมาก พยายามทำ forearm supination ต้านแรงจะทำให้เจ็บมากขึ้น
Special test: speed test ให้เหยียดแขนในท่า supination และ flex shoulder 90^oคนตรวจกดลงสู้แรง จะเจ็บที่ bicipital groove; active compression test ตรวจหา SLAP lesion ให้เหยียดแขน flex shoulder 90^o + adduction 10-15^o + internal rotate ให้เกร็งสู้แรงกดลงจะเจ็บ แล้วทำซ้ำแต่เป็น external rotate แทน เมื่อเกร็งสู้แรงกดลงจะไม่เจ็บ

Dislocation/subluxation: อาจคลำได้ subluxation หรือ painful popping sensation ถ้ามี instability
Partial หรือ complete tear: เห็นเป็น “Popeye” deformity จาก distal contraction, ตรวจมี weakness ในท่า supination แต่ในท่า elbow flexion จะปกติ (ใช้ short-head ของ bicep tendon และ brachialis)
Ix: MR arthrography ตรวจหา SLAP lesion, US, arthroscopy
Tx: ใน tendinitis และ subluxation ให้ RICE + sling และให้ early mobilization + stretching exercise นัด F/U ภายใน 7-14 วัน; orthopedic consultation ในรายที่มี tendinopathy with instability, partial rupture, high-grade SLAP lesion หรือในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา; bicipital rupture ให้ consult orthopedist ภายใน 24-48 ชั่วโมง

Osteoarthritis

มักเป็น secondary OA จาก previous fracture, recurrent dislocations, rheumatologic disease, metabolic, endocrine disorder
Tx: ให้ pain control และ exercise เพื่อรักษา ROM

Others (Refer pain)

Cervical spine disorders (cervical spondylosis, disk herniation (C5-C6))
Brachial plexus injuries ทำให้เกิด weakness และ atrophy; brachial plexus neuritis พบได้น้อย แต่ทำให้ปวดมากได้ อาจเกิดจาก inflammation, postimmunization, viral origin
Axillary artery thrombosis เกิดจากการบาดเจ็บซ้ำๆ หรือ ยกของหนักแล้วไปกด axillary artery เกิด intimal contusion
Suprascapular nerve injury (มาจาก C5-6 nerve root; โดน transverse ligament กดที่ตรง supraclavicular notch หรือtraction injury) จะตรวจพบ infraspinatus atrophy
Thoracic outlet syndrome เกิดจาก brachial plexus (medial trunk) และ blood vessel ก่อนถึง shoulder โดนกด จะมีอาการปวดไหล่ร้าวไป medial ของ forearm อาจมีอาการชาที่นิ้ว และแรงกำมือลดลง
Pancoast’s tumor กด brachial plexus กับ chest wall ทำให้เกิด local หรือ radicular shoulder pain หรืออาจรู้สึกตึงๆบริเวณ supraclavicular fossa
Thoraco-abdominal disorders เช่น AMI, pneumonia, PE; diaphragm irritation เช่น biliary tract disease, splenic injury/inflammation, perforated viscus, ruptured ectopic pregnancy

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Approach to Shoulder pain appeared first on FOAM EM RSS.

Approach to Neck pain

Neck pain โดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็น2 กลุ่ม คือ

Uncomplicated neck pain เกิดจาก joint, ligament, muscle
Neck pain with radiculopathy(nerve root) หรือ myelopathy (spinal cord involvement)

ซักประวัติ

Onset, location, duration (> 6 สัปดาห์ R/O tumor, infection), characteristic, aggravating factors, relieving factor, previous diagnosis & treatment

Radiculopathy มีอาการsharp, burning pain; radiated to trapezius, periscapular, arm
Myelopathy มี neck pain แบบค่อยเป็นค่อยไป อาจมี clumsy hand, gait disturbance, sexual หรือ bladder dysfunction

ซักประวัติหาสาเหตุและอาการร่วม: congenital (< 18 ปี), trauma, tumor/infection (Hx cancer, IVDU, immunocompromised; ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดตอนกลางคืน ปวดตลอดไม่สัมพันธ์กับท่าทาง), inflammatory arthritis (ฝืดตึงตอนเช้า), neurological deficit (dermatome pattern)

ตรวจร่างกาย (ดู คลำ ขยับ วัด neurological exam)

ดู: GA (weight loss, pallor, adenopathy), posture, movement, facial expression
ขยับ: ตรวจ active/passive movement (rotation คางแตะไหล่, lateral flexion หูแตะไหล่, flexion-extension ก้ม เงย; **ใน mechanical cause ส่วนมากจะเป็น asymmetrical lesion จะตรวจพบ asymmetrically limited/painful movement; ส่วน inflammatory/neoplastic มักจะเป็น symmetrically limited movement
คลำ:

ถ้ากดเจ็บคอด้านเดียวกับด้านที่ศีรษะหัน ให้สงสัย facet (zygapophyseal) joint ให้ตรวจ Spurling’s sign (กดศีรษะลงขณะที่เงยคอ เอนศีรษะไปด้านที่มีอาการจะทำให้ปวดร้าวลงแขน)
Abduction relief sign: เอามือด้านที่มีอาการวางบนศีรษะ (shoulder abduction) ถ้าดีขึ้นสงสัย soft disk protusion (radicular pain); **ถ้าปวดมากขึ้นอาจเป็น rotator cuff-related pain
คลำposterior cervical triangle (C5-6 nerve root lesion จะกดเจ็บที่ erb’s point หรือ 2-3 cm เหนือ clavicle ขอบหลังของ sternocleidomastoid), supraclavicular fossa (LN?), Carotid sheaths (bruit?), anterior neck, temporal artery (pain? R/O temporal arteritis)

Neurological exam:

ตรวจตำแหน่งที่ปวด sensory/motor/reflex ตาม dermatome
Lhermitte’s sign(possible cord compression) ก้มคอให้คางชิดอก เกิด electric shock sensation ร้าวลงหลังไปแขน 2 ข้าง
Hoffman’s sign(ตรวจ UMN) ดีดน้ำกลางลง ขณะที่มือผ่อนคลายอยู่ใน neutral position ผิดปกติถ้านิ้วโป้งและนิ้วชี้มี flexion response

Ix:

Cervical spine film (3 views) ในรายที่เป็น chronic pain (> หลายสัปดาห์), มีประวัติ cancer/surgery, ในรายที่มี spinal disorders (RA, AS, psoriatic spondyloarthropathy)
MRI (หรือ CT myelography) เมื่อ plain film พบ bone/disk margin destruction, cervical instability, suspected epidural/malignancy

DDx

Mechanical neck disorders: เกิดจากอุบัติเหตุ นอนในท่าทีไม่สบาย การทำงานอยู่ในท่าที่ไม่ปกติเป็นเวลานาน
Cervical disk herniations: เป็นมากที่ C5-6 (C6 root) และ C6-7 (C7 root) มีอาการปวดศีรษะ ปวดไหล่และสะบักด้านใน ปวดตาม dermatome, มี motor/sensory sign ตาม dermatome; Spurling’s sign, Valsava maneuver สามารถทำให้เป็นมากขึ้น; manual cervical distraction in flexion ทำให้อาการดีขึ้น
Cervical spondylosis/stenosis: มีอาการ neck pain, cervical flexibility ลดลง, occipital neuralgia, radicular pain; film ที่สงสัยคือมี 1/3 ได้แก่ osteophytes, disk space narrowing, facet disease ส่วนใหญ่เป็นที่ C5-6, C6-7; osteophyte อาจไปกดเบียดให้เกิดอาการต่างๆ เช่น myelopathy, radiculopathy, esophagus compression, Horner’s syndrome, vertebrobasilar syndrome, chest pain ได้
Cancer of cervical spine: สงสัยในรายที่เป็น chronic unremitting pain โดยเฉพาะ night pain เกิดจาก lung, breast, prostate cancer; ทำ MRI ในรายที่มีอาการของ cord compression (myelopathy) และผู้ป่วย cancer ที่พบความผิดปกติจาก plain film (bone, disk margin destruction)
Cervical myofascial pain syndrome: อาจมี psychological distress หรือ personality trait ร่วมด้วย มีอาการปวดคอ สะบัก ไหล่ อาจมีอาการปวดร้าวที่ไม่เป็นไปตาม dermatome ตรวจร่างกายพบจุดกดเจ็บ (trigger point)
อื่นๆเช่น epidural abscess, osteomyelitis, transverse myelitis, epidural hematoma (on anticoagulant); refer pain จาก ischemic heart disease; peripheral nerve disease (เช่น carpal tunnel syndrome), MS, ALS, subacute combined degeneration, syrinx

การรักษา

Uncomplicated neck pain: ให้ใช้ชีวิตประจำวันตามปกติ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการ ให้ NSAIDs, muscle relaxant, +/- opioid สำหรับ significant pain; ถ้าให้ soft collar ให้ใช้ไม่เกิน 10 วัน; physical therapist มีประสิทธิภาพดีกว่าการรักษาด้วยยา
Cervical radiculopathy: ปรับกิจกรรมเพื่อป้องกันอาการกำเริบ ให้ยารักษาตามอาการ, oral steroid 7-10 วัน (ได้ประโยชน์ไม่มาก), refer พบ orthopedist หรือ neurosurgeon; admit ในรายที่มี progressive upper extremities weakness (โดยเฉพาะ C7 distribution), myelopathy, intractable radicular pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
Cervical myelopathy: refer พบ neurosurgeon หรือ orthopedic spine surgeon เพื่อป้องกัน disability, spastic paraparesis

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Approach to Neck pain appeared first on FOAM EM RSS.

Prehospital trauma care: overview

Prehospital care มีวิวัฒนาการมาตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน สามารถแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่

Grab and Run: เน้นที่การนำส่งรพ.ให้เร็วที่สุด ไม่มีการรักษา ณ ที่เกิดเหตุ หรือระหว่างนำส่ง พบในช่วง ค.ศ. 1950s
Field management and care: ตั้งแต่มีการตีพิมพ์บทความเกี่ยวกับการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ (1966) ทำให้เกิดการตื่นตัวและพัฒนาระบบ EMS พบช่วงท้ายของ ค.ศ. 1970s
Stay and play: มีความพยายามในการรักษาให้ผู้ป่วยอาการคงที่ตั้งแต่ในที่เกิดเหตุก่อนนำส่งรพ. พบในช่วงท้ายของ ค.ศ. 1970s ถึงช่วงกลางของ ค.ศ. 1980s
No-delay trauma care: ภายหลังพบว่าใน critical trauma นั้นการรักษาในที่เกิดเหตุไม่สามารถทำให้อาการคงที่ได้ จึงเปลี่ยนมาที่การประเมินอย่างรวดเร็ว ใช้เวลาในที่เกิดเหตุให้น้อยที่สุด ทำการรักษาระหว่างทาง และนำส่งรพ.ที่เหมาะสม พบตั้งแต่ช่วงกลางของ ค.ศ. 1980s [สหรัฐอเมริกามี response time เฉลี่ย 6-8 นาที, transport time 8-10 นาที, ซึ่งใน EMS ที่ได้รับการฝึกอย่างดีจะใช้เวลาทั้งหมด 15-20 นาที]

แนวคิดเรื่องการป้องกันการบาดเจ็บ

Trauma ≠accident เพราะคำว่า accident หรือ อุบัติเหตุ จะให้ความรู้สึกว่าเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นมาเอง เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ในความเป็นจริงแล้ว trauma มักมีสาเหตุมาจากความประมาท ความละเลย ไม่ใส่ใจ ไม่มีความรู้ ซึ่งล้วนเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ทั้งสิ้น
Trauma อาจจะแบ่งประเภทเป็น intentional injury และ unintentional injuries
Trauma care สามารถแยกออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ pre-event phase, event phase, และ post-event phase
Haddon Matrix เป็นแนวคิดในการวิเคราะห์เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ โดยการนำ phase ของ trauma ทั้ง 3 ระยะ (pre-event, event, post-event) มาแยกปัจจัยของแต่ละช่วงเวลาออกเป็น host factor, agent factor, และ environmental factor ยกตัวอย่าง ambulance crash ใน pre-event phase เช่น Host factors (สายตาของคนขับ ประสบการณ์ เวลาที่ต้องทำงานในแต่ละกะ ความอ่อนล้า ความเครียด ภาวะโภชนาการ ความรู้เรื่องการขับรถ), Agent factors (สภาพรถยนต์ ศูนย์ถ่วง เบรก ยางรถ), Environment factors (วิสัยทัศน์ สภาพถนน ความโค้ง พื้นผิว สัญญาณจราจร) เมื่อนำแต่ละขั้นมาคิดเป็นแนวทางป้องกันจะได้เป็น primary prevention (pre-event), secondary prevention (event), และ tertiary prevention (post-event)
Swiss cheese model เป็นแนวการคิดอีกแบบหนึ่ง คือ เมื่ออันตรายหรือความผิดพลาดเกิดขึ้น มักเป็นผลจากการที่มีจุดบกพร่องในแต่ละชั้นหรือขั้นตอน ไม่ว่าจะเป็นการกระทำที่ผิด หรือการละเลยไม่กระทำ เมื่อความบกพร่องมา intersect กันพอดีก็จะทำให้เกิดอันตรายขึ้นได้

หลักการของ prehospital trauma care

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บก่อนถึงรพ.ประกอบด้วยพื้นฐานความรู้ที่ดี มีการคิด วิเคราะห์ แยกแยะ จัดลำดับความสำคัญ หาวิธีการ แนวทางให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ไม่ใช้เป็นเพียงการปฏิบัติไปตามขั้นตอนที่เขียนไว้เท่านั้น

เราสามารถจัดลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยทั่วไปได้ดังนี้

Scene assessment <ดูเรื่อง scene assessment, kinematic>

ประเมินความปลอดภัยของที่เกิดเหตุ (scene safety)
ประเมินสถานการณ์ (scene situation) เกิดอะไรขึ้น? มีผู้บาดเจ็บหลายคน? ต้องการความช่วยเหลือ?
กลศาสตร์ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บคือ? ช่วยทำนายว่าน่าจะมีการบาดเจ็บที่อวัยวะส่วนใดบ้าง และช่วยวางแผนล่วงหน้าว่าจะต้องส่งผู้ป่วยไปที่รพ.ใดต่อไป

Primary assessment <ดูเรื่อง primary assessment>

ประเมิน ABCDE อย่างรวดเร็วเพื่อหา life-threatening หรือ limb-threatening condition และทำการแก้ไขที่เหมาะสมกับสถานการณ์ prehospital care อย่างรวดเร็ว
ทำการประเมินซ้ำๆตามความเหมาะสม ในระหว่างนำส่งรพ.
ในเหตุ multiple-casualty incident ต้องมีการคัดแยก เพื่อจัดลำดับความสำคัญในการเข้าช่วยเหลือผู้ป่วยแต่ละคน

Spinal stabilization <ดูเรื่อง primary assessment>

ทำ manual stabilization ตั้งแต่แรก ระหว่างประเมินและรักษา ABCD จนกระทั่งทำ immobilized ด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม หรือ พบว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ spinal immobilization

นำส่งผู้ป่วยไปยังรพ.ที่เหมาะสม ที่ใกล้ที่สุด โดยเร็วที่สุด

พยายามประหยัดเวลาในทุกๆนาทีที่ผ่านไป ทำเฉพาะหัตถการที่คิดว่าทำแล้วจะทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้นเท่านั้น หัตถการบางอย่างที่สามารถทำได้ระหว่างทาง ไม่ควรไปเสียเวลาในที่เกิดเหตุ
ผู้ป่วยอาการหนักควรใช้เวลาในที่เกิดเหตุไม่เกิน 10 นาที (“Platinum 10 minutes”)
ในแต่ละท้องถิ่น ต้องประชุมตกลงร่วมกันระหว่าง ศัลยแพทย์ แพทย์ฉุกเฉิน และทีม EMS ว่าผู้ป่วยประเภทไหนควรส่งตัวไปที่รพ.ไหน
ในรพ.ควรมีระบบการทำงานเชื่อมต่อกับ EMS เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยลื่นไหล ทั้งการ resuscitation ได้อย่างต่อเนื่อง การส่งผู้ป่วยเข้า OR ได้อย่างรวดเร็ว

Secondary assessment & Pain control <ดูเรื่อง secondary assessment>

ได้แก่การซักประวัติ SAMPLE และตรวจ Head-to-Toe evaluation ซึ่งจะทำ secondary assessment ถ้าทำการค้นหาและรักษา life-threatening conditions แล้ว และมีเวลาเหลือพอในระหว่างนำส่งรพ.
ในผู้ป่วยที่มีความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด ควรให้ analgesic เพื่อบรรเทาอาการระหว่างนำส่งรพ.

สื่อสารและส่งข้อมูลให้แก่รพ.ปลายทาง ได้แก่

Radio report สื่อสารกับรพ.ปลายทาง โดยให้ข้อมูลที่สำคัญ ได้แก่ เพศ อายุ (ประมาณ) Life-threatening injuries ที่พบคืออะไร ที่ตำแหน่งไหน การรักษาที่ให้ ผลการตอบสนองต่อการรักษา และระยะเวลาการเดินทางที่คาดว่าจะถึง ถ้ามีเวลามากพออาจให้ข้อมูลอื่นๆ เช่น medical condition, medications, non-life-threatening injuries, ลักษณะของที่เกิดเหตุ, การใช้อุปกรณ์ป้องกันของผู้ป่วย (helmet, seat belt)
Verbal report คือ การส่งข้อมูลด้วยวาจา ซึ่งจะได้ข้อมูลมากกว่า radio report และสามารถเน้นจุดสำคัญที่ต้องการสื่อสารได้ดีกว่า
Patient care report คือ การเขียนเอกสารเพื่อสื่อสารถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอย่างถูกต้องและสมบูรณ์ รวมถึง highlight จุดสำคัญไว้ เพื่อใช้ในการสื่อสาร เป็นหลักฐานทางการแพทย์ ใช้ในการทบทวนคุณภาพ รวมถึงใช้ในงานวิจัยในอนาคต

Ref: PHTLS

Continue Reading →

The post Prehospital trauma care: overview appeared first on FOAM EM RSS.

Emergency delivery

ห้องฉุกเฉินควรมีความพร้อมในการที่จะดูแลหญิงที่มาในช่วง active labor มีการเตรียม basic delivery kit พร้อมใช้งาน รวมถึง infant warmer, อุปกรณ์และยาสำหรับ neonatal resuscitation ไว้ในบริเวณใกล้เคียงกัน

ความรู้พื้นฐาน

True labor (เจ็บครรภ์จริง) และ false labor (เจ็บครรภ์เตือน) แยกกันโดยดูจากลักษณะของ contractions และตำแหน่ง discomfort คือ

True labor: เกิดขึ้นสม่ำเสมอ โดยมี intensity ค่อยๆเพิ่มขึ้นและ intervals ค่อยๆลดลง อาการปวดเริ่มจากยอดมดลูก ร้าวลงมาที่เชิงกรานและหลัง
False labor (Braxton Hicks contractions): เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ intensity และ intervals อาการปวดเป็นที่ท้องน้อย

Uterine contraction ที่เหมาะสมคือ intensity ระดับ moderate-strong (ไม่สามารถกด fundus ให้บุ๋มได้), intervals ~ 2-3 นาที และ duration < 60 วินาที
การรายงานผลการตรวจ PV เพื่อดูความก้าวหน้าในการคลอดได้แก่

Cervical dilatation โดย fully dilatation คือ 10 cm
Cervical effacement คือระยะระหว่าง external และ internal cervical os ปกติ ~ 2 cm โดยรายงานเป็น 0% effacement จนถึงเมื่อ cervical canal บางเต็มที่เหมือนกระดาษจะรายงาน 100% effacement
Station โดยเทียบกับ ischial spine (4, 8 o’clock) เป็น station 0 ถ้าอยู่สูงกว่าเป็น negative ถ้าต่ำลงมาจะรายงานเป็น +1, +2 จนถึง +3 คือเห็น fetal scalp ที่ introitus
Fetal presenting part และ position โดยบอกส่วนนำ เช่น vertex, breech, face, shoulder presentation และตำแหน่งของส่วนนำเทียบกับจุดอ้างอิง เช่น vertex จะใช้ occiput (posterior fontanel) เป็นจุดอ้างอิง รายงานผลเช่น LOA = left occiput anterior, OP = occiput posterior, ROT = right occiput transverse เป็นต้น

Stage of labor แบ่งออกเป็น

1^st stage คือตั้งแต่มี true labor pain จนกระทั้ง cervical fully dilatation แบ่งออกเป็น latent phase และ active phase โดยแบ่งกันที่ cervical dilatation 3-4 cm โดยในระยะ active phase พบว่าใน nulliparas ปากมดลูกจะขยาย ~ 1.2 cm/h และใน multiparas ปากมดลูกจะขยาย ~ 1.5 cm/h
2^nd stage คือตั้งแต่ cervical fully dilatation จนกระทั่ง delivery ใน nulliparas ~ 54 นาที และใน multiparas ~ 20 นาที
3^rd stage คือตั้งแต่ delivery fetus จน delivery placenta ~ 10 นาที ปกติไม่เกิน 30 นาที

7 cardinal movements ยกตัวอย่างกรณีที่พบบ่อยคือ (1-2) engagement, descent ทารกจะเคลื่อนลงมาใน pelvic inlet ในท่า occiput transverse (OT), (3) flexion ทารกจะก้มคอผ่านช่องคลอด ซึ่งเป็นท่าที่เส้นผ่าศูนย์กลางเล็กที่สุด (suboccipitobregmatic diameter), (4) internal rotation จะมีการหมุนศีรษะมาในท่า OA, (5) extension เมื่อศีรษะเคลื่อนลงมาจนถึง vulva จะเงยศีรษะขึ้นเล็กน้อย ทำให้ subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis, (6-7) external rotation, expulsion เมื่อศีรษะคลอดออกมาแล้วจะเกิดการหมุนกลับมาอยู่ในท่า LOT
Tocodynamometer: ค่าปกติ ได้แก่ FHR 110-160/min, variability 6-25 bpm, FHR acceleration (FHR เพิ่ม > 15 bpm, > 15 วินาที, > 2 ครั้ง/20 นาที)

Fetal distress เมื่อมี fetal bradycardia/tachycardia, late deceleration (FHR เริ่มลดลง หลังจากที่มี uterine contraction เต็มที่ เป็น > 30 วินาที)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

Onset และ frequency ของ uterine contraction; น้ำเดิน? เลือดออกทางช่องคลอด? ลูกดิ้นดี? ตกขาว? ไข้?
ประวัติอดีต G?P?A? ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดครั้งก่อนๆ
GA อาจวัดจาก US หรือวัด fundal height จาก pubic symphysis (cm = GA wks. +/- 2 wks.), EDD ประเมินจาก Nägele’s rule = LMP + 9 เดือน 7 วัน
ตรวจร่างกายให้นอนตะแคงซ้าย ดู fundal height, abdominal tenderness, uterine contraction, perineal lesion
Sterile speculum examination ดู membrane rupture?; Sterile digital PV ตรวจ cervical dilatation, effacement, presenting part; ***ในรายที่มี vaginal bleeding ต้องทำ US เพื่อ exclude ภาวะ placenta previa ก่อนทำ pelvic examination; ใน preterm ที่อาจจะ prolong gestation ไม่ควรตรวจ PV
Doppler US ตรวจ FHR

Ix: Bedside US เพื่อดู presenting part, baseline laboratory studies, blood type, UA

Tx:

IV hydration, maternal และ fetal monitoring (ถ้ามี); consult OB
ถ้า cervix fully dilatation แล้ว หรือเห็น fetal head ไม่ควรย้ายผู้ป่วยออกจาก ER

Vertex delivery

จัดท่า dorsal lithotomy ทำความสะอาด perineum ด้วยน้ำกับสบู่อ่อน; paint ด้วย providone-iodine; ปูผ้า สวนปัสสาวะ; เมื่อ cervix เปิด 10 cm แล้วให้เริ่มเบ่ง
เมื่อหัวเด็กมาตุงที่ perineum อาจใช้นิ้วช่วยขยาย inferior portion ของ perineum เพื่อช่วยคลอด
มือด้านบนกดศีรษะเบาๆเพื่อควบคุมการคลอดให้ค่อยเป็นค่อยไป มือด้านล่างใช้ sterile towel ปิดไว้เพื่อป้องกัน contamination จาก anus และใช้แรงดันคางทารกขึ้น
ถ้าแรงคลอดไม่พอ อาจพิจารณาทำ episiotomy
เมื่อคลอดหัวแล้ว ให้ทำ external rotate โดยหมุนศีรษะกลับมาอยู่ใน transverse (ไหล่ 2 ข้างจะมาอยู่แนว AP)
คลำดูว่ามี cord พันคอหรือไม่ ถ้ามีพยายามทำให้ cord หลวม ถ้า cord พันแน่นให้ clamp แล้วตัด cord ก่อนทำคลอดไหล่
ใช้มือบนและมือล่างจับศีรษะ แล้วดึงศีรษะลงล่างด้วยความนุ่มนวล เพื่อคลอดไหล่หน้า เมื่อไหล่หน้าคลอดจนเห็นรักแร้ ให้ดึงศีรษะขึ้นบนเพื่อคลอดไหล่หลัง
จับทารกโดยใช้มือล่างรองสอดใต้รักแร้ และมือบนจับข้อเท้า 2 ข้างให้มั่น ระวังอย่าให้เด็กหลุดมือ
ถ้าทารกร้องดัง tone ดี ส่งให้แม่กอดสัมผัสแนบเนื้อกับทารก; umbilical cord รอ > 30 วินาทีจึง clamp โดยทำ double-clamp 3 cm ห่างจาก umbilicus ตัดด้วย sterile scissors
ทำคลอดรก ดู sign ของรกลอกตัว คือ มดลูกจะกลมและแข็ง (uterine sign) มีเลือดไหลบ่าออกมา (vulvar sign) สานสะดือยาวยื่นออกมาก (cord sign) มักเกิดขึ้นภายใน 5 นาที ให้แม่เบ่ง รกมักคลอดออกมาเอง หรืออาจช่วยคลอดโดยใช้มือหนึ่งกดที่ผนังหน้าท้องดันมดลูกขึ้นบน และอีกมือหนึ่งจับสายสะดือไว้กับที่ ทำซ้ำๆจนรกคลอดออกมา
ให้ oxytocin 20 units in NSS 1 L IV load 600 mL/h ในช่วงนาทีแรกๆจนกว่ามดลูกจะหดตัวดี จึงค่อยลด rate เหลือ 60-120 mL/h

ภาวะแทรกซ้อนได้แก่

Umbilical cord prolapsed: ถ้าคลำได้ pulsating umbilical cord ให้ใช้นิ้วดัน fetal presenting part ขึ้นไว้ตลอด ปรับเตียงให้อยู่ในท่า Trendelenburg position และรีบย้ายผู้ป่วยไปทำ emergent cesarean delivery
Shoulder dystocia: หลังทำคลอดศีรษะแล้ว แต่ศีรษะติดแน่นกับ perineum (turtle sign) แล้วไม่สามารถดึงศีรษะลงเพื่อทำคลอดไหล่หน้าได้ มีวิธีแก้ไขหลายวิธีดังนี้

McRoberts maneuver: จัดท่า extreme lithotomy position โดยยกขา แยกเข่าให้กว้างที่สุด งอสะโพกจนต้นขาติดกับหน้าท้อง ร่วมกับใช้ส้นมือ (ถ้ามีคนช่วยใช้ 2 มือประสานกัน) กด downward บริเวณ suprapubic ทิ้งไว้ 1-2 นาที เพื่อให้ไหล่หน้าหลุดออกจาก pubic symphysis
Gaskin maneuver: ให้ผู้ป่วยคว่ำชันเข่าและเหยียดแขนยันพื้น แล้วดึงศีรษะลงล่างเพื่อทำคลอดไหล่หลังก่อน
Rubin maneuver: เอานิ้วไว้หลังไหล่หน้า ดันไหล่ให้ห่อติดกับหน้าอก เพื่อลดเส้นผ่าศูนย์กลางของไหล่ทั้งสอง ซึ่งอาจทำให้คลอดได้
Woods corkscrew maneuver: เอาปลายนิ้วไว้หลังไหล่หน้าและหน้าต่อไหล่หลัง เพื่อดันไหล่หน้าให้หมุนจากแนว AP เป็น oblique ; ถ้าทำตรงข้ามเพื่อไปอีกด้าน เรียกว่า reverse corkscrew maneuver

Breech presentation: จับต้นขาเพื่อทำคลอดขาทีละข้าง แล้วจับประคองที่ข้อเท้าทั้ง 2 ข้าง หมุน sacrum มาด้านหน้า เปลี่ยนมาจับประคองที่ sacrum แทน เมื่อคลอดจนถึง umbilicus ให้เอาผ้าห่อลำตัวและขาไว้ เมื่อคลอดจนเห็น axilla ให้หมุนให้ไหล่ข้างหนึ่งมาอยู่ด้านหน้า แล้วทำคลอดแขนโดยเอานิ้วเกี่ยวปัดแขนผ่านหน้า แล้วหมุนไหล่อีกข้างมาอยู่ด้านหน้าเพื่อทำคลอดแขน แล้วหมุน sacrum มาด้านหน้าเหมือนเดิม เอานิ้วชี้และนิ้วนางมือล่างไว้ที่ maxillary process โดยลำตัวอยู่บนแขนให้ขนานไปกับแนวราบ เพื่อป้องกันไม่ให้เงยหน้า กดบริเวณ suprapubic เพื่อช่วยคลอดศีรษะ

Preterm delivery: ให้ทำ neonatal resuscitation ใน newborn GA > 22 wks. พิจารณาหยุด CPR หลัง asystole x 15 นาที

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Emergency delivery appeared first on FOAM EM RSS.

Chronic neurological disorders

Amyotrophic lateral sclerosis

ช่วงแรกจะมาด้วยอาการของ LMN ได้แก่ asymmetrical cramping, fatigue, weakness, muscle fasciculation, atrophy, bulbar LMN dysfunction (dysarthria, dysphagia, difficult in mastication) ต่อมาอาการจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆภายในหลายสัปดาห์-หลายเดือน จนมี motor และ respiratory dysfunction
ลักษณะเด่นคือมี degeneration ของทั้ง UMN และ LMN ทำให้มีอาการของ UMN ร่วมด้วย (ได้แก่ limb spasticity, hyperreflexia, Babinski sign) โดยที่ไม่มี CNS dysfunction
ปกติที่มา ER จะเป็น known case สิ่งที่ต้องระวังจะเป็นเรื่อง acute respiratory failure, aspirate pneumonia, choking; ตรวจ forced vital capacity < 25 mL/kg หรือ ลดลง 50% จาก predicted normal จะแสดงว่าเสี่ยงต่อ pneumonia และ respiratory failure; การตรวจ ABG มักจะใช้ประเมินยาก เพราะจะมีภาวะ hypoxia และ hypercarbia อยู่เป็นปกติอยู่แล้ว
Tx: รักษาเพื่อเพิ่ม pulmonary function เช่น nebulizer, steroids, ATB, assisted ventilation, intubation (พิจารณาตาม palliative care plan ของผู้ป่วย)

Acute Poliomyelitis

Polio พบในคนที่ไม่ได้ immunization แต่ก็พบได้ในเด็กบางคนที่ได้ OPV หรือในผู้ใหญ่ (immunocompromised) ที่รับเชื้อจากเด็กที่ได้ OPV (oral-oral, fecal-oral)
> 90% จะไม่มีอาการ บางส่วนจะมีแค่ minor viral illness (abortive polio) หรืออาจมี aseptic meningitis; มี 1-2% ที่จะมี neurologic symptoms หลังจากที่หายจาก viral illness
สงสัย acute paralytic poliomyelitis ในกลุ่มเสี่ยงที่มี AFI, aseptic meningitis และมี asymmetrical flaccid paralysis (โดยเฉพาะ lower limb) ร่วมกับมี loss of DTR และ normal sensation
DDx ต้องแยกจากโรคอื่นๆ เช่นperipheral neuropathy (โดยเฉพาะ GBS ที่มาด้วย symmetrical muscle weakness), myopathies, spinal cord disease (มี sensory level), spinal muscular atrophy

Postpolio syndrome(postpoliomyelitis progressive muscular atrophy)

พบหลังจาก acute polio 20-35 ปี (มักเป็นในคนสมัยก่อนที่จะเริ่มมีการให้ vaccine เพราะฉะนั้นอายุจึงน่าจะ > 50 ปี) โดยเฉพาะในคนที่เป็นตอนอายุมาก หรือมี residual disability หรือในรายที่ได้รับบาดเจ็บที่ต้องทำ limb immobilization
สงสัยในคนที่มีประวัติ polio มาก่อนแล้วมี new muscle symptoms, weakness; อาจมี new bulbar, respiratory หรือ sleep difficulty เช่น laryngeal muscle weakness (progressive dyspnea, dysphagia, hoarseness), มี abnormal movement ระหว่างการนอน เป็นต้น

Myasthenia gravis

สงสัยในรายที่มาด้วย ocular disturbances หรือ proximal limb weakness โดยไม่สัมพันธ์กับ generalizedfatigue อาการจะแย่ลงเมื่อใช้งานนานๆ; ocular signs ได้แก่ Cogan lid twitch (มองลง 10-20 วินาที แล้วมองตรงจะมี eyelid droop หรือ twitch), ptosis; CN III, IV, VI weakness; end-gaze nystagmus; อาจมีอาการของ oropharyngeal symptoms, facial weakness
Dx โดยการให้ edrophonium chloride (acetylcholinesterase inhibitor) แล้วอาการดีขึ้น หรือตรวจ EMG repetitive nerve stimulation
Tx: ระหว่างอยู่ ER ให้ cholinergic inhibitors เช่น pyridostigmine 60-90 mg PO q 4 h (ถ้า missed dose ให้ double dose ใน dose ต่อไป) ถ้ากินไม่ได้ให้ IV ขนาด 1/13 ของ PO dose หรือ 0.5 mg
ในรายที่ต้อง intubation ให้ short acting sedation (เช่น etomidate, fentanyl, propofol) ในขนาดน้อยกว่าปกติ พยายามหลีกเลี่ยง paralytic agents (ถ้าจำเป็นต้องให้ ให้ในขนาด 1/2 ของปกติ)
Myasthenic crisis ต้องแยกจาก cholinergic crisis (ได้ยารักษามากเกินไป) โดยการให้ edrophonium 1 mg IV slow push ถ้าอาการแย่ลง (cholinergic symptoms “SLUDGE 3B”, muscle fasciculation, respiratory depression) ภายใน 2-3 นาที แสดงว่าเป็น cholinergic crisis; ถ้าอาการดีขึ้น (ถ้ารอแล้วอาการยังไม่ดีขึ้นก็ให้เพิ่มได้ถึง 10 mg [0.15 mg/kg]) แสดงว่าเป็น myasthenic crisis ให้ neostigmine 0.5-2.0 mg SC/IM (clinical effectiveness ภายใน 30 นาที นาน 4 ชั่วโมง) หรือ 15 mg PO ต่อ

**การให้ edrophonium สามารถทำให้เกิด bradycardia, AV block, atrial fibrillation, cardiac arrest ได้ต้องเตรียม intubation และ atropine ไว้แก้ฤทธิ์

Lambert-Eaton myasthenia syndrome

มีลักษณะที่ตรงข้ามกับ MG คือ muscle strength จะดีขึ้นเมื่อออกแรงซ้ำๆ ทดสอบได้โดยการให้ผู้ป่วยบีบมือผู้ตรวจค้างไว้แรงจะมากขึ้นเรื่อยๆ (Lambert sign)
อาการอื่นๆ เช่น myalgia, muscle stiffness (โดยเฉพาะ hip และ shoulder), paresthesia, metallic taste, autonomic symptoms (เช่น dry mouth, impotence); EOM จะปกติ แต่ pupil reflex อาจผิดปกติได้
พบในคนสูงอายุ ที่มีประวัติสูบบุหรี่ ประมาณ 1/2 จะพบ NSCLC ร่วมด้วย

Multiple sclerosis

เป็น scattered neuron demyelination เป็นๆหายๆ เป็นครั้งละหลายสัปดาห์-หลายเดือน ส่วนใหญ่เมื่ออาการกำเริบอาการจะเป็นแย่ลงในเวลาหลายวัน เป็นมากที่สุดที่ 1 สัปดาห์ แล้วค่อยๆหายในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน
สงสัยในคนอายุน้อยมี neurological symptoms หลายครั้ง ต่างบริเวณกัน เช่น เดินไม่คล่อง ทำอะไรงุ่มง่าม
อาจตรวจพบ decreased strength, increased tone, hyperreflexia, clonus, positive Babinski reflex, decrease vibration/proprioceptive sensation, decrease pain/temperature sensation; Lhermitte sign (เมื่อทำ neck flexion แล้วมี electrical shock/pain ร้าวลงมาที่หลัง แขน แขน); cerebellar lesions พบ kinetic tremor, dysmetria, truncal ataxia; brainstem lesions อาจมี vertigo
Optic neuritis จะมี retrobulbar pain หรือ periorbital pain (extraocular muscle pain) แล้วมี unilateral visual loss; อาจตรวจพบ Marcus Gunn pupil (RAPD), pale optic disc, nystagmus, diplopia, internuclear ophthalmoplegia (abnormal eye adduction bilaterally + horizontal nystagmus)
Dysautonomias (urinary retention, urgency, frequency, detrusor-external sphincter dyssynergia, incontinence, constipation, fecal incontinence, sexual dysfunction), congenital/emotional changes (dementia, decreased motivation, depression, bipolar mood disorders)

Parkinson’s disease

ลักษณะเด่น 4 อย่างประกอบด้วย (TRAP symptoms): resting tremor, cogwheel rigidity, bradykinesia/akinesia และ impaired posture และ equilibrium ส่วนใหญ่จะมีอาการมาหลายเดือน-หลายปี รู้สึกทำอะไรช้า ไม่คล่องแคล่วว่องไว
มักจะมาด้วย unilateral resting tremor ที่นิ้วในลักษณะที่เรียกว่า “pill rolling” สามารถหยุดเมื่อมี intention movement
Drug-induced Parkinson’s disease มักจะมี akinesia เด่น มักไม่ค่อยมี resting tremor

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Chronic neurological disorders appeared first on FOAM EM RSS.

Hip, femur injuries

ซักประวัติ

Mechanism of injuries เพื่อหาการบาดเจ็บร่วม และหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น syncope เป็นต้น
ประวัติเสี่ยงต่อ osteoporosis, avascular necrosis และ pathological fractures เช่น cancer, CKD, prolonged steroid use

ตรวจร่างกาย

ดู: ตำแหน่ง hip (external/internal rotate, adduction/abduction), shortening, skin, muscle
คลำ: ASIS, anterior hip capsule (2 cm distal ต่อ mid-inguinal point), greater tuberosity
ขยับ-วัด: ถ้าไม่พบความผิดปกติภายนอกชัดเจน ให้ประเมิน ROM โดยเริ่มจากการทำ rotation ของ hip ในท่า leg extension ถ้าปวดก็ให้หลีกเลี่ยง hip maneuvers อื่นๆ
ตรวจหา associated injuries อื่นๆ เช่น intra-abdominal, retroperitoneal, femoral shaft, knee, urologic injuries; ตรวจ PR ถ้าสงสัย spinal cord หรือ pelvic injuries
ตรวจ neurovascular: คลำ distal pulse

Sciatic nerve ได้แก่ common peroneal nerve: dorsiflexion ของ foot/toes, sensory ที่ lateral lower leg และ first web space; tibial nerve: plantar flexion ของ foot/toes, sensory ที่ posterior lower leg
Femoral nerve ได้แก่ anterior branch: hip flexion, sensory ที่ anterior และ medial thigh; posterior branch: knee extension, sensory ที่ medial lower leg

Imaging

Plain film: both hips AP, hip lateral; +/- femoral shaft/knee (one joint above, one joint below)
MRI ในกรณีสงสัย occult fracture (โดยเฉพาะใน painful with weight bearing ที่ plain film ปกติ); หรืออาจทำ CT แต่ accuracy น้อยกว่า MRI

Hip fractures

Femoral head fractures: มักพบร่วมกับ hip dislocation, ให้ consult orthopedist ทันที
Femoral neck fractures: มักเกิดในผู้หญิงสูงอายุที่มี osteoporosis (ยังพบได้ใน athlete เกิดจาก stress fracture) อาการมีได้ตั้งแต่ปวดเล็กน้อย จนกระทั่งปวดรุนแรง อาจปวดที่ขาหนีบ ต้นขาด้านใน ใน non-displaced fracture อาจยังเดินได้ ใน displaced fracture ขาจะอยู่ในท่า external rotation, abduction และมี shortened; Ix: film hip AP ให้พยายามทำ internal rotation เท่าที่ทำได้ เพราะจะทำให้เห็น femoral neck ได้ชัดเจนมากขึ้น ให้สังเกต fracture line เริ่มจาก superior surface ของ femoral neck, ดู Shenton’s line (เส้นโค้งลากจากขอบบนของobturator foramen มาตาม medial aspect ของ femoral metaphysis), ประเมิน neck-shaft angle (ปกติ 120-130^o); Tx: consult orthopedist (โดยทั่วไปการทำ surgical fixation ดีที่สุด), ห้ามทำ skeletal traction เพราะจะทำให้ blood flow ของ femoral head แย่ลง
Isolated trochanteric fractures ได้แก่ greater trochanteric fractures มักเป็น avulsion fracture จาก gluteus medius; lesser trochanteric fractures เป็น avulsion fracture จาก iliopsoas (gymnasts, dancers; pathological fracture ในคนสูงอายุ); Tx: crutches with weight bearing as tolerated + F/U orthopedist 3-5 วัน, surgery ในรายที่ significant displacement
Intertrochanteric fractures: มักเกิดในผู้หญิงสูงอายุที่มี osteoporosis จะมีอาการปวดรุนแรง ตรวจพบ deformity ชัดเจน; Tx: consult orthopedist, ไม่แนะนำให้ทำ skin traction, อาจจะมี significant blood loss (เพราะเป็น extracapsular fracture)
Subtrochanteric fractures: พบได้ในกลุ่มคนสูงอายุที่มี osteoporosis, major trauma หรือ bony metastasis อาการเหมือนกับ intertrochanteric fracture; Tx: consult orthopedist, อาจทำ traction splinting (ห้ามทำใน open fracture, suspected pelvic fracture, hip dislocation, knee injury, suspicious N/V injury)
Occult hip fractures: สงสัยในรายที่ plain film ปกติ แต่มี pain with axial loading, restricted mobility ก่อน injury, และมีความเสี่ยงต่อ osteoporosis; Ix: MRI ทันที หรือทำภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยให้ non-weight bearing ระหว่างรอ F/U ทำ MRI

Femoral shaft fractures

มักเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง มักพบการบาดเจ็บที่อื่นร่วมด้วย เห็น shortening, deformity, swelling ชัดเจน อาจมี sciatic nerve injury ได้
Ix: film femur AP, lateral + film pelvic, hip, knee
Tx: traction splint (Hare^®, Sager^®) [ห้ามทำใน open fracture, suspected sciatic nerve, knee, vascular injury], consult orthopedist, ใน open fracture ให้ทำ copious irrigation ร่วมกับให้ board-spectrum ATB, อาจมี significant blood loss ได้

Hip dislocation

Posterior hip dislocation: มักเกิดจาก dashboard injury ซึ่งมักพบการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย เช่น acetabular fracture, femoral neck/shaft, knee injuries; ตรวจพบ shortening, internal rotate, adduction อาจมี sciatic nerve หรือ vascular injury ร่วมด้วย; Tx: ทำ procedural sedation และ reduction โดยเร็ว (ภายใน 6 ชั่วโมง) มีหลายวิธี เช่น Allis maneuver [ใช้มือ 2 ข้างจับที่เข่า ทำ in-line traction พร้อมกับทำ hip 90^o flexion ร่วมกับทำ internal และ external rotation โดยผู้ช่วยกดที่ ASIS 2 ข้าง counter-traction], Bigelow maneuver [เอาข้อพับแขนสอดใต้เข่าผู้ป่วยและใช้มืออีกข้างจับข้อเท้าผู้ป่วย แล้วยกทำ femur traction ร่วมกับทำ external rotation], Captain Morgan technique [ใช้เข่าผู้ตรวจสอดใต้เข่าผู้ป่วยเป็นจุดหมุน ใช้มือหนึ่งจับข้อเท้ากดลงและเกร็งข้อเท้าผู้ตรวจเหยียดขึ้นเพื่อทำ femur traction]; post-reduction ให้ตรวจ N/V และทำ plain film ซ้ำ ในรายที่ reduction ยาก แนะนำให้ทำ post-reduction CT เพื่อหา associated acetabular หรือ femoral head fracture; admit และ consult orthopedist
Anterior hip dislocation:เกิดจาก forced abduction, ขาจะอยู่ในลักษณะ abduction + external rotation แยกเป็นแบบ superior type และ inferior type, ตรวจ femoral artery และ nerve (พบการบาดเจ็บได้น้อย); Tx: ส่วนใหญ่ต้อง reduction ใน OR
Dislocations of prosthetic hips: เกิดได้ง่าย ถ้า flex hip > 90^oในขณะที่ทำ adduction อาจมี sciatic nerve injury ร่วมด้วยได้; Tx: consult orthopedist, ทำ reduction เหมือนกับ native posterior hip dislocation

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Hip, femur injuries appeared first on FOAM EM RSS.

Knee injuries

ซักประวัติ

Mechanism of injury

ตรวจร่างกาย

ดู: gait (ถ้าทำได้), functional ROM, ลองให้ทำ straight leg raising, ecchymosis, erythema, swelling นอก joint (prepatellar bursa, tibial tubercle, Pes anserinus [ด้าน medial ต่ำกว่า joint line], semitendinous [ด้าน posteromedial ต่ำ joint line เล็กน้อย], iliotibial tract [lateral condyle ของ femur] bursa), swelling ใน joint (ballottement, fluid wave; meniscal cyst, baker’s cyst), patella location/size, muscle mass, leg length
คลำ: patellar (size, shape, location ในท่า flexion; mobility กดและดัน patellar ไป medial/lateral ในท่า extension), patella facets, proximal fibula, femoral/tibial condyle, popliteal space (mass, pulse), medial/lateral joint line และ MCL/LCL ในท่า knee flexion
ขยับ-วัด: ให้ทำ active ROM
Neurovascular exam

Popliteal artery injury

พบได้ใน knee fractures (โดยเฉพาะ femoral condyle fractures, displaced tibial plateau fracture) หรือ ligamentous injuries (isolated posterior cruciate ligament injuries, multiple ligamentous injuries, knee dislocation)
ต้องตรวจ distal pulse ที่ ER และหลังทำ manipulation ต่างๆ (vascular injury ยังพบได้แม้ว่าจะคลำ pulse ได้ปกติ); ตรวจเพิ่มเติม เช่น ankle-brachial index (< 0.9 ใน vascular injury หรือ PVD), Duplex US
Tx: consult vascular surgeon, ต้องรักษาภายใน 8 ชั่วโมง เพราะ collateral circulation ไม่เพียงพอ

Peroneal nerve injuries

พบได้ใน severe ligamentous knee injuries, knee dislocation; พบ 50% ของ fibular head fractures/avulsion ทำให้ foot drop และ gait difficulty
Deep peroneal nerve: foot dorsiflexion และ toe extension, sensation ที่ 1^st dorsal web space

Imaging

Ottawa knee rules (ใช้ได้ในคนอายุ > 2 ปี)

อายุ > 55 ปี
กดเจ็บที่ head ของ fibula
กดเจ็บที่ patella
ไม่สามารถงอเข่าได้ 90^o
ไม่สามารถเดินได้ 4 ก้าวทันทีหลังการบาดเจ็บและที่ ER

Film kneeAP, lateral, skyline/axial/tangential view (patella subluxation, fracture), oblique view (subtle tibial plateau fracture; internal oblique จะเห็น lateral plateau, external oblique จะเห็น medial plateau), tunnel/intercondylar view (tibial spine fracture)

AP ดู bony cortex, trabecular (medial > lateral plateau), patella อยู่ใน patellofemoral groove เอียงมาด้าน medial ส่วนล่างอยู่เหนือ femoral condyle < 2 cm; fibular head อยู่ล่างต่อ tibial plateau 1-1.5 cm
Lateral ดู bony cortex; fabella (sesamoid หลัง femur), suprapatellar bursa < 5 mm (อยู่ระหว่าง suprapatellar fat pad กับ prefemoral fat pad), patella position (ขอบบนอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากจาก anterior surface ของ femoral; patella/patella tendon ratio = 1)

CT ช่วยดูขอบเขตของ tibial plateau; MRI ช่วยดู ligamentous และ meniscal injury

Specific injuries

Patella fractures

Patella tenderness, swelling, effusion; ให้ทำ straight-leg raising (ตรวจ extensor mechanism)
Tx: Nondisplaced fx (step-off < 2 mm, fx displacement < 3 mm) with intact extensor mechanism: knee immobilizer, RICE, F/U

Femoral condyle fractures

ตรวจ popliteal artery, deep peroneal nerve (sensation ที่ 1^stweb space)
Tx: Incomplete fx, nondisplaced fx หรือ stable impacted fx ในคนสูงอายุ: long leg splinting, F/U

Tibial spine

มี hemarthrosis, ไม่สามารถ full extension ได้, Lachman test positive
Tx: Incomplete/non-displaced fx: knee immobilizer (full extension), F/U 2-7 วัน

Tibial tuberosity

เป็น avulsion fracture จะกดเจ็บที่ tibial tubercle, pain on passive/active extension
Tx: Incomplete, small avulsion: immobilization

Tibial plateau

พบ lateral > medial fracture; บางครั้ง film อาจเห็นแค่ lipohemarthrosis ใน lateral view; film AP with 10-15^o caudal view (plane ของ plateau) หรือ oblique view จะช่วยในการดู displacement หรืออาจทำ CT
Lateral plateau fracture สัมพันธ์กับ ACL, MCL injuries; Medial plateau fracture สัมพันธ์กับ PCL, LCL injuries
Sogond’s fracture เป็น pathognomonic ของ ACL injury
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เช่น popliteal artery injury, DVT, OA
Tx: Non-displaced, lateral fx: knee immobilizer with non-weight bearing, F/U 2-7 วัน

Ligamentous, meniscal injuries

Medial collateral ligament, lateral collateral ligament: ตรวจ valgus และ varus stress test ในท่างอเข่า 30^o, ถ้าปวดแต่ไม่มี laxity คือ ligament strain, ถ้ามี laxity + no firm end point (> 1 cm โดยเปรียบเทียบกับอีกข้าง) ให้สงสัย complete tear ให้ตรวจซ้ำในท่า knee full extension ถ้ายังมี laxity แสดงว่า cruciate ligament, capsule, muscle tear ร่วมด้วย
Anterior cruciate ligament injuries: มักจะได้ยินเสียง “pop” แล้วบวมภายในไม่กี่ชั่วโมง และรู้สึกเข่าไม่มั่นคง ตรวจ Lachman test (sent, spec ดีกว่า anterior drawer test, pivot shift test) ให้งอเข่า 30^oใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับ femur ไว้ให้มั่นคง และใช้มือข้างถนัดจับขาระดับ tibial tubercle ใช้แรงดึงขามาด้านหน้า ถ้ามี displacement หรือมี soft end point แสดงว่ามี ACL injury
Posterior cruciate ligament injuries: ตรวจ posterior drawer test ให้ flex hip 45^o + flex knee 90^oดูว่าที sag sign (tibial tubercle ถอยไปอยู่หลัง femoral condyle) หลังจากนั้นใช้แรงดัน tibial tubercle ไปด้านหลัง ถ้ามี soft end point แสดงว่ามี PCL injury
Posterolateral injury: เกิดจาก popliteus-arcuate complex tear อาจเกิดร่วมกับ lateral ligament, ACL, PCL injury; ตรวจ isolated posterolateral instability ให้ flex knee 90^oทำ external rotation ของ tibia จะเห็น posterolateral translation

Hemarthrosis, effusion: เกิดจาก ligamentous injury (ส่วนใหญ่เป็น ACL injury) ที่ intact capsule, อาจเกิดจาก osteochondral fracture, peripheral meniscus tear; traumatic hemathroses มักเกิดตามหลังการบาดเจ็บไม่นาน ส่วน chronic effusion จาก synovial inflammation จะเกิดตามหลังการใช้งานอย่างหนัก 1-2 วัน; Ix: plain film (avulsion fracture ที่ lateral tibial condyle [Segond’s fracture] แสดงว่ามี ACL rupture), MRI

Treatment

Ligamentous injuries:

Minor strain ให้ใส่ knee immobilizer, ice pack, elevation, NSAIDs, ให้ ambulate ได้, ทำ daily ROM exercise (งอเหยียดเข่า 10-20 ครั้ง ไม่ต้องถ่วงน้ำหนัก 3-4 ครั้งต่อวัน), F/U ภายใน 1 สัปดาห์
Complete rupture: ใน isolated ligament อาจรักษาเหมือน minor strain; ในนักกีฬาหรือ > 1 ligament tear ให้ urgent consultation
Large, tense effusion อาจทำ arthrocentesis แต่มีโอกาส recurrence สูง

Meniscal injuries: อาจเกิดขึ้นเดี่ยวๆหรือเกิดร่วมกับ ACL injury มีอาการ painful locked knee, อาจมี effusions หลังมี activity, ความรู้สึก popping/clicking/snapping, เจ็บที่ anterior joint space หลังมี excessive activity, joint-line tenderness; Tx: partial weight bearing, F/U orthopedist เพื่อทำ MRI หรือ arthroscopy

Locked knee: ส่วนใหญ่เกิดจาก torn meniscus; Tx: conscious sedation, ให้ห้อยขาลงข้างเตียง ทำ longitudinal traction + internal/external rotation, ถ้า unlock สำเร็จให้นัด F/U orthopedist เพื่อทำ MRI หรือ arthroscopy

Knee dislocation: เนื่องจากมี severe ligamentous damage ร่วมด้วย พบว่า 50% จะมี spontaneous reduction เพราะฉะนั้นในรายที่ severe knee injury ที่มี laxity > 2 direction ต้องสงสัย spontaneously reduced knee dislocation; Tx: conscious sedation, ตรวจ N/V ก่อนและหลัง reduction, reduction โดยทำ longitudinal traction หลังจากนั้นให้ splint ในท่า knee flexion 20^o, แนะนำให้ทำ angiography ทุกราย (เพราะพบ popliteal artery injury ได้ถึง 1/3) หรือ ในรายที่คลำ distal pulse ได้อาจตรวจ ankle-brachial index ถ้า ABI > 0.9 ให้ serial N/V exam ต่อ; ในรายที่สงสัย vascular injury ให้ consult vascular surgeon +/- angiography ใน OR

Patellar dislocation: patella จะเคลื่อนไปทาง lateral อยู่บน lateral condyle และมักจะมี tearing ของ medial knee joint capsule ร่วมด้วย; Tx: conscious sedation, flex hip + slowly extend knee (hyperextension) + ดัน patella กลับมาด้าน medial จะหายปวดทันที (อาจยังมีอาการปวดเหลือจาก medial patellofemoral retinacular tissue injury), repeat film (R/O Fx), knee immobilizer + crutches, ทำ partial weight bearing และ straight leg raising exercise, F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Quadriceps, patellar tendon rupture: มีอาการ severe pain, diffuse swelling และไม่สามารถทำ extensor mechanism ได้ ใน quadriceps tendon rupture จะคลำพบ defect เหนือต่อ patella; ส่วน patella tendon rupture อาจเห็น high-riding patella (patella alta) จาก film lateral knee; Tx: consult orthopedist; ใน incomplete tear with intact extensor mechanism ให้ทำ immobilization + F/U

Patella tendinitis (jumper’s knee): ปวดที่ patella tendon มีอาการมากขึ้นเมื่อเปลี่ยนจากท่านั่งยืน กระโดด หรือวิ่งขึ้นเนิน ให้ตรวจ extensor mechanism (R/O tendon rupture); Tx: NSAIDs, eccentric quadriceps-strengthening exercise, ไม่ควรฉีด steroid

Postarthroscopy problems: หลังทำ arthroscope อาจมีอาการปวดบวมจาก joint effusion ได้ ถ้าสงสัย joint infection ให้ทำ arthrocentesis และฉีด bupivacaine เพื่อบรรเทาอาการ

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Knee injuries appeared first on FOAM EM RSS.

Leg injuries

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

Mechanism of injury
ดู คลำ (แต่ละ compartment muscle groups, knee; tibia, fibula ตลอดความยาว) และตรวจ neurovascular (sensation: web space, lateral heel, sole; motor: plantar flexion, dorsiflexion, eversion; vascular: popliteal , dorsalis pedis, posterior tibial pulses)

	Compartments
	Anterior	Lateral	Superficial posterior	Deep posterior
Muscle	Foot, ankle dorsiflexion	Foot plantarflexion, eversion	Knee, ankle flexion	Toes plantarflexion, foot inversion
Nerve	Deep peroneal	Superficial peroneal	Sural	Posterior tibial
Sensation	1^st dorsal web space	Dorsum of foot	Lateral of foot, distal calf	Sole
Artery	Anterior tibial			Posterior tibial

Ix: film leg AP, lateral + knee/ankle; ใน tibial shaft fracture ให้ splint ก่อนไป film

Treatment

ดูเรื่อง approach to orthopedic trauma, compartment syndrome

Specific injuries

Tibial shaft fractures: ลักษณะของ fracture สามารถบอก mechanism ได้ เช่น transverse shaft fx เกิดจาก direct force, spiral fx เกิดจาก rotational force, comminuted fx เกิดจาก high energy impact; บ่อยครั้งจะเป็น open fracture เพราะมี subcutaneous tissue น้อย; Tx: splint, casting (ถ้า > 50% cortical contact, < 10-15^o angulation ใน lateral film, < 10^oangulation ใน AP film, < 5^o rotational deformity) ในท่า knee 5^o flexion + foot slightly plantarflexion ให้ค่อยๆลงน้ำหนัก (มักทำ full weight ได้ใน 7-14 วัน) ใช้เวลา heal 4-5 เดือน; ระวังภาวะ compartment syndrome; ใน spiral fracture ที่มี significant edema มักต้องทำ surgical fixation

Severely injured tibial shaft: องค์ประกอบหลักของขาประกอบด้วย bone, vessels, nerve, และ soft tissue ถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรง (crush injury, gunshot, explosive) ต่อองค์ประกอบเหล่านี้ทำให้มีโอกาสต้อง amputation ซึ่งอาจจะมีประโยชน์มากกว่าการพยายามรักษาขาเอาไว้

Pilon fractures(tibial plafond fracture): เกิดจาก axial force ต่อ foot ดัน talus เข้าไปอัดกับ tibia; Ix: film จะพบ > 1 fracture plane จาก articular surface ของ ankle แตกขึ้นไป, CT scan; Tx: อาจเกิดร่วมกับ compartment syndrome หรือ vertebral facture (โดยเฉพาะ L1), consult orthopedist

Triplane fractures: เนื่องจาก distal tibia medial growth plate จะปิดก่อน lateral growth plate (เริ่มปิดในช่วงอายุ 12-15 ปี ใช้เวลา 18 เดือน) เมื่อมี external rotational force กระทำต่อเท้า ทำให้เกิด fracture จาก lateral side ของ tibia ผ่าน growth plate และไปหยุดด้าน medial ที่ growth plate ปิดไปแล้ว ทำให้ fracture เปลี่ยนทิศไปทาง sagittal และ coronal planes ทำให้ดูเหมือน Salter III ใน AP view และ Salter II ใน lateral view; Ix: CT scan; Tx: consult orthopedist

Proximal fibular fracture(Maisonneuve’s fracture): เกิดจาก external rotation force กระทำต่อเท้า ทำให้เกิดการบาดเจ็บตั้งแต่ medial ankle (deltoid ligament rupture, medial malleolus injury), interosseous membrane, proximal fibula fracture (ได้ตั้งแต่ fibular head ถึง 6 ซม.เหนือต่อ ankle joint); Tx: reduce + stabilization ของ medial malleolus fracture

Midshaft fibular fractures: เกิดจากมีแรงมากระทำโดยตรง มักเกิดร่วมกับ tibia fracture; Tx: ใน isolated fracture ให้ใส่ short leg cast + crutches, ในคนที่ปวดไม่มากอาจใส่ knee immobilizer (proximal fibula) หรือ elastic wrap (distal fibula) และลงน้ำหนักเท่าที่ได้

Stress fracture: มักพบในผู้หญิง (นักกีฬาที่มี eating disorder หรือคนสูงอายุที่มี osteoporosis ออกกำลังกาย) และทหารเกณฑ์ใหม่ ตำแหน่งที่พบ ได้แก่ tibia (proximal third ในวัยรุ่น; distal 2/3 ในนักวิ่ง), distal fibula, tarsals; มีอาการปวดเมื่อลงน้ำหนักในข้างที่เป็น;Ix: film จะเห็น periosteal elevation หรือ demineralization ของ fracture line หลัง 10-15 วัน, bone scan, MRI; Tx: หยุดกิจกรรมที่ทำให้เกิดอาการ +/- cast ถ้ามี significant pain

Achilles tendon rupture: มักพบในผู้ชายอายุ 30-50 ปี ที่ออกกำลังกายอย่างหนักเป็นครั้งคราว (“week-end warrior”) ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก เคยใช้ quinolone หรือ steroid injection ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ 2-6 ซม.เหนือต่อ calcaneus (vascular supply น้อยที่สุด) เกิดจากแรงกระทำต่อเท้าในท่า dorsiflexion อย่างรวดเร็ว มีอาการปวดรุนแรง ไม่สามารถยืนด้วยปลายนิ้วได้ ตรวจ Thomson test (นอนคว่ำ งอเข่า 90^oแล้วบีบน่อง ถ้าปกติต้องเกิด plantar flexion ของ foot); Ix: US, MRI ถ้าอาการไม่ชัดเจน; Tx: immobilization ตั้งแต่ใต้เข่าถึง metatarsal ในท่า ankle slightly plantarflexion, non-weight bearing, F/U orthopedist (ปกติจะ immobilization 2-3 เดือน แล้วกลับไปเล่นกีฬาใน 3-6 เดือน)

Medial gastrocnemius muscle strain: tendon complex นี้จะไปรวมกับ soleus muscle เป็น Achilles tendon เกาะที่ calcaneus ทำหน้าที่ plantarflexion เกิดการบาดเจ็บจาก forcefully plantarflexion ของ foot ในขณะที่ knee extension พบในคนอายุ 40-60 ปี มีอาการปวดเหมือนมีอะไรมาแทงทันทีที่น่อง อาจได้ยินเสียง “pop” ปวดรุนแรงจนต้องหยุดทำกิจกรรมนั้นๆ ตรวจพบ asymmetric calf swelling + tenderness จะปวดมากขึ้นเมื่อทำ passive dorsiflexion ของ ankle; Ix: nonurgent MRI; Tx: immobilization ในท่า foot full plantarflexion, rest, ice, elevation

Shin splints: exercise-induced pain ที่ด้าน medial ของ tibia (medial tibial stress syndrome) พบในคนอายุ > 15 ปี โดยเฉพาะการฝึกซ้อมวิ่งบนพื้นแข็ง อาจต้องทำ bone scan เพื่อ R/O stress fracture; Tx: ให้หยุดกิจกรรมที่กระตุ้นไปหลายๆสัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th

Continue Reading →

The post Leg injuries appeared first on FOAM EM RSS.